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应用PDCA提高电子病历质量

季芳;徐旭

【摘要】将PDCA循环应用于电子病历质量管理中,发现质检人员水平参差不齐、

核心制度执行差、新入职医师未参加正规培训及考核等问题.为此,改善质检工作环

境、重视电子病历书写、完善电子病历质检流程,提高了电子病历质量及医疗质量

与医院管理水平.

【期刊名称】《中国卫生质量管理》

【年(卷),期】2015(022)003

【总页数】4页(P16-19)

【关键词】PDCA;电子病历;质量管理

【作者】季芳;徐旭

【作者单位】沈阳军区总医院辽宁沈阳110840;沈阳军区总医院辽宁沈阳

110840

【正文语种】中文

PDCA循环是全面质量管理遵循的科学程序，即质量计划的制订、实施、检查和处

理的过程。PDCA循环贯穿于整个管理活动各个环节，每一次循环都会促使体系的

持续改进，从而促进管理系统的不断完善［1］。沈阳军区总医院于2014年将

PDCA循环融入电子病历质检中，效果显著。

1方法

1.1选取病历范围

选取2013年6～12月实施PDCA前电子病历80份及2014年1～6月实施后病

历80份为样本量。排除标准:(1)入院时间小于3天、病情较轻、治疗较简单等;(2)

未经确诊，病史雷同，病情变化不大;(3)非科室核心病种等。

1.2考评指标的设定

依据《三级综合医院评审标准实施细则》《病历书写基本规范》，制定沈阳军区总

医院《终末病历评分标准》，内容涵盖病历首页、首次病程、首次上级医师查房记

录、入院记录、围手术期记录、特殊诊疗记录、出院记录、死亡记录等，侧重于对

内涵质量的评定。所得分值≥90分为甲级病历。其余的考评指标侧重于对完成率

的统计。

1.3考评指标项目评分标准

设计考评指标及目标评分量表，表1中考评指标项目即每项考评指标，分值是指

每项考评指标应达到的完成率(指标标准值)。参考相关文献［2］，制定指标实际

得分公式为:指标完成值(指标实际完成率)/指标标准值(指标应达到的完成率)×标准

分值;若指标完成值未达到指标标准值，该项目记为0分。以三级查房制度为例，

依据院核心制度标准，要求主任医师查房每周至少2次以上，如果达到上述标准

的病历份数占抽查病历份数的95%，则此项考评分值计算公式为:95%(实际完成

率)×10(标准分值)/100%(标准完成率)。根据考评指标随机抽取符合要求的病历

80份，评定分数，见表1。同时随机抽取入院患者80名，对综合满意度进行问卷

调查。上述考评均由质量管理科进行。若1份病历符合多条考评指标，可以重复

应用。

表1考评指标项目及评分标准序号考评指标标准分值(分)标准完成率(%)11090

2病历3日归档率1090病历等级甲级率3三级查房制度完成率101004术

前讨论制度完成率51005疑难病讨论制度完成率51006交接班制度执行情

况完成率101007危急重患者抢救成功率5808危急重患者抢救制度完成率

5901590合理用血情况输血病历合格率590输血申请单审核合格率5100

10手术分级管理制度执行情况完成率510011病情告知书填写完成率5100

12患者知情同意书完成率510013患者综合满意度问卷调查9

2PDCA循环的应用

2.1计划阶段(Plan)

对电子病历的缺陷情况进行分析:(1)质检层面。工作量较大、质检医师水平参差不

齐;(2)临床层面。新入职医师未系统参加培训，临床医师对病历书写基本规范不熟

悉，对病历书写重视程度不够;(3)管理层面。核心制度落实情况不力，监督管理层

面薄弱，无统一、规范的质检标准;(4)系统层面。信息化质控平台质检覆盖率较低，

智能化及关联性的核查能力均较薄弱。

电子病历优势在于传送速度快，共享性能好，存储查阅方便及时效性强等。为此，

将PDCA循环应用于电子病历质检中，要求加强信息化质检平台的构建，并设定

统一检查标准，完善质量管理体系，优化质检流程等。

2.2实施阶段(Do)

2.2.1改善质检工作环境(1)提高质检覆盖率。每日对全院运行病历进行信息化筛

查，依据评分标准对病历进行等级分类及评分，问题病历于第2日重复循环质

检;(2)提高质检效率。依托信息平台对在院病历及出院病历进行基本初筛，质检医