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试管婴儿剩余胚胎去向知情同意书

体外受精-胚胎移植技术是近年来发展起来的辅助生殖技术，现将该技术使用过程中可能出现的问题告知如下：

在该技术治疗中由于超促排卵药物的使用，可能有多个胚胎发育。为了有效而安全地控制胚胎和分娩数目，提高存活儿的质量，减少多胎妊娠对母婴的损害，一般每次胚胎移植手术仅移植2-3枚胚胎。在完成一次完整的体外受精-胚胎移植手术后，可能有剩余胚胎。此外，促排卵过程可能产生未成熟的卵子或未受精的卵子；受精后可能有多余的精子，这些医学上称为配子。

根据生殖医学中的伦理规范和国家相应的法律法规，剩余胚胎与配子在辅助生殖技术中的处理方法主要有：

1、 不孕夫妇放弃剩余胚胎与配子，生殖医学中心予以丢弃；

2、 捐赠给医院进行科学研究；

3、 剩余胚胎与配子继续冷冻保存。

关于胚胎与配子捐赠给科研机构进行科学研究的说明：

医务人员已向我们保证捐赠科研胚胎、配子不用于以下技术：不实施无医学指征的性别选择；不实施代孕技术；不实施胚胎赠送；不实施以治疗不育为目的的人卵胞浆移植及核移植技术；不实施人类与异种配子的杂交；不实施异种体内移植人类配子和胚胎；不实施以生殖为目的对人类配子和胚胎实施基因操作；不实施在患者不知情和自愿的情况下，将配子和胚胎转送他人或实施科学研究；不实施开展人类嵌合体胚胎试验研究。

关于冷冻胚胎与卵子情况说明：

如果将胚胎冷冻保存，可在下一个周期进行冷冻胚胎移植，提高了胚胎的利用率，同时也减少因促排卵和采卵手术等可能引起的并发症及费用。胚胎冷冻保存和解冻的过程可能有部分胚胎细胞的损伤甚至死亡，只有解冻后存活的胚胎才可以作为移植用，因此在下次冷冻胚胎复苏后有可能不能进行胚胎移植。冷冻胚胎移植与正常受孕同样在妊娠后可能发生异位妊娠、流产及新生儿畸形等并发症。胚胎冷冻是一个较为成熟的技术，国内外的有关资料表明不会增加遗传性疾病和畸形的发生率。本中心胚胎冷冻保存收费期限为三个月。逾期后需要继续交纳胚胎冷冻保存费用。如夫妇双方离异或发生意外后的胚胎处理按法律规定办理。

卵子冷冻和解冻的过程可能有卵子的损伤甚至死亡，只有解冻后存活的卵子才可以被使用。目前卵子冷冻保存尚处于探索阶段，本中心卵子的保存期收费期限均为三个月。逾期后需要继续交纳卵子冷冻保存费用。如夫妇双方离异或发生意外后的卵子处理按法律规定办理。

届时中心将本周期所有胚胎、配子情况告知我们。

我们（妇）： （夫）： 在济南军区总医院生殖医学中心实施 手术，

共取出卵子个，形成胚胎个，其中可用胚胎个，不可用胚胎个；不可用胚胎中正常受精胚胎个，异常受精胚胎个。

植入宫腔胚胎个，冻存可用胚胎个，冻存不可用胚胎个，共冻存胚胎个；移植冻存后剩余胚胎个（其中可用胚胎个，不可用胚胎个），冷冻卵子个，冷冻后剩余卵子个。

我们已经认真阅读并完全理解了剩余胚胎与配子处理的有关办法，也已经就我们关心的问题和生殖医学中心的医生进行了讨论，并得到了满意的答复，我们作出如下选择：（打勾并签署夫妇双方的名字）

一、对剩余的可用胚胎的处理：

1、

放弃可用胚胎

个，生殖医学中心予以丢弃；

同意（

）

不同意（

）

2、

捐赠可用胚胎

个给医院进行科学研究；

同意（

）

不同意（

）

二、对剩余的不可用胚胎的处理：

1、

放弃不可用胚胎

个，生殖医学中心予以丢弃；

同意（

）

不同意（

）

2、

捐赠不可用胚胎

个给医院进行科学研究；

同意（

）

不同意（

）

三、对剩余卵子的处理：

1、

放弃剩余卵子

个，生殖医学中心予以丢弃；

同意（

）

不同意（

）

2、

捐赠剩余卵子

个给医院进行科学研究；

同意（

）

不同意（

）

四、对剩余精子的处理：

1、

放弃剩余精子，生殖医学中心予以丢弃；

同意（）

不同意（）

2、

剩余精子捐赠给医院进行科学研究；

同意（）

不同意（）

我们已就关心的问题与医生实施了讨论，并得到了满意答复，是在完全知情的情况下自愿签署本

知情同意书。

男方签字

日期：

年

月

日

女方签字

日期：

年

月

日

医生签字

日期：

年

月

日

济南军区总医院生殖医学中心2012年编制