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护理个案报告的研究思路及方法

1、个案护理报告研究思路及方法的内涵

个案护理报告主要是讨论疾病的体征、病症、诊断及治疗护理方式，因此对护理问题的提出、解决、观察及效果评价也遵循研究的原则。个案护理报告的研究思路即提出问题，问题论证，解决问题，评价效果，总结归纳经验的过程。其研究方法包括：案例选择→资料收集→凝练护理问题→护理对策制订→观察及评价护理结局→总结护理经验。其中选择案例必须有亮点，资料收集要真实可靠，凝练护理问题要有特色，护理对策制订要体现新颖性。

2、个案护理报告的研究思路及方法

2.1案例选择

选题要有亮点，其是选题的必要因素。个案护理报告选择的病例要具有特别的意义，能给读者新的启发和认识。案例选题可从以下4方面进行：病例少见，罕见、具有特殊性；病例本身没有特殊性，而是在护理措施上特殊；病例病情复杂多变，病情重，在治疗过程中病情反复出现的生理、心理问题多，护理难度大；病例应用新技术、新疗法、新措施。

例如：

①病例处理难度大，以往无相关的临床经验：文章《1例口咽癌颈淋巴清扫并发乳糜漏的循证护理》，该例患者为口咽癌颈淋巴清扫术后发生了严重的乳糜漏，作者抓住患者术后发生“乳糜漏”这个护理问题，采取循证方法解决，既体现案例选择的特殊性，又展现方法学的新颖性。

②从病例少见特殊中选题，文章《1例羊膜带综合征致右下肢缺血患儿的护理》，羊膜带综合征发生率与出生婴儿的比例为7.8∶10000，属于先天性疾患，作者报道的该例新生儿右下肢缺血溃烂并合并败血症，其选择的案例具有新、稀、奇、特的特点。

③从复杂的、护理难度大的病例中选题：文章《1例糖尿病患者双胍类药物相关乳酸酸中毒突发心搏骤停的护理》，作者选择的是1例糖尿病服用双胍类药物蓄积导致乳酸酸中毒伴发突发心搏骤停、肝功能不全的案例，其除了原发病外，伴发其他并发症，病情变化快，病情复杂，处理难度大。

④从常见病不常见表现，护理措施上特殊的病例中选题，文章《日记式心理教育在1例反复多次住院精神分裂症患者中的应用》。病例在治疗过程伴随特殊的心理状态，常规方法不能处理，作者通过文献检索，选择日记式心理教育方法解决护理问题。

⑤从应用新技术、新疗法、新措施病例中选题，文章《1例“无缺血”肝脏移植患者的围手术期护理》，作者选择的是国内首例“无缺血”肝脏移植患者的围手术期护理问题，介绍了该类手术术前、术后新护理方法。

2.2资料收集

资料收集是指收集研究问题相关信息和测量研究变量的过程。资料是个案报告中最基本的原始资料。一般包括：

一是临床资料也称一手资料（包括病例、各种数据、图表、照片等），由研究者对研究对象直接进行调查、观察、访谈等方式收集获得的资料，这是论文写作的第一资料，也是最重要的资料，要求绝对准确，必须以原始记录为依据。

二是参考文献资料也称二手资料。是在其课题的现有资料基础上进行二次分析，得出的新的研究结论，主要是用来作论证自己论点的理论依据，一般在凝练护理问题及制订对策中常被引用。本文主要论述的是临床资料。

2.2.1资料收集的内容

个案护理报告中该部分称为案例介绍或临床资料。资料收集的内容包括：

①一般资料：入院时间，地点，年龄，性别，诊断，文化程度，心理状态等；

②特殊疾病资料：疾病变化、治疗过程及恢复过程的各种检查、生化指标、治疗方法及症状改善等情况；

③结局资料：一般包括治疗效果、护理结局。

2.2.2资料收集的注意事项

（1）要选择与护理问题对应的资料

应选择与护理问题对应的资料，以便使前后内容对应。例如文章《1例颅咽管瘤患者术后并发被害妄想的护理》，文章提出的其中1个护理问题为：“被害妄想的护理评估及护理”，那么在资料中应提及患者什么时候出现被害妄想的症状，其临床的表现（被害妄想内容、对象、方式及情绪变化等），治疗护理及转归的过程。

（2）要选择与护理有关的资料

围绕主题选择与护理问题有关的、最有特点的资料，而不要过多地选择医生的资料。例如文章《1例羊膜带综合征致右下肢缺血患儿的护理》，文章提出的其中1个护理问题为：“右下肢缺血患儿的护理”，重点应收集记录患儿局部缺血的状况、范围、是否并发感染及营养状况，对于医生如何采取抗生素、抗生素的类型及剂量应简单介绍。

（3）病例资料的介绍要层次分明，逻辑清晰

可按时间顺序先交代患者入院前情况，入院时检查，临床表现及医学诊断；然后按照患者住院过程出现的病情变化及治疗护理情况进行描述。例如文章《1例口咽癌颈淋巴清扫并发乳糜漏的循证护理》，首先介绍病例的人口学资料、疾病诊断、入院后检查及手术方法；接着按时间顺序依据护理问题描述“乳糜漏”发生、发展及结局，使资料的信息收集全面、有序、层次分明，为后面的护理问题提供了解决问题的线索。

（4）要亲自收集的临床资料

在工作中要收集和保存完善护理资料，否则就不能再现病例当时的状况。尤其需