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对防止电气误操作的深入反思及改进措施

一、对防止电气误操作的深入反思：

长期以来，我们对电气防误操作进行了长期的努力，但是防误操作依然不断发生，这反应出我们对误操作事故的深层次原因和客观规律的认识还是有限的，预防误操作事故的努力和措施还有很多不足。

1．执行防误组织措施与专业规范存在不足

防误组织措施与专业规范是由一定的组织形式和一系列的规章制度组成的，是防止误操作最重要的一道屏障，其作用原理是使操作人员在相关规范的制约和导向下保持正确的操作行为，从而消除危险因素和防止误操作事故的发生。但由于这一机制唯一的作用对象是人，因而其效能与作用带有很大的不确定性。

(1)操作人员在执行、遵守有关规章制度时往往掺有自己对这些规章制度的主观认知成分，而这种主观认知因各人不同的经历、经验、技术水平和思想素质等因素而异。表现在执章守制的重视程度、认真程度和严肃性、持久性上的明显差异。例如，有过事故经历的人执章就特别认真；刚参加工作的人因不谙深浅而表现出特有的谨慎；而一些自认为经验丰富技术老到的人则往往表现出不应有的懈怠。即使是同一个人，在不同时间、场合、条件下，在不同的心境、情绪、疲劳程度下执章的认真程度也难免有所不同。

(2)规章制度相对于消除误操作危险因素的实际需要来说往往具有很大的冗余度，即误操作危险因素是按一个很小的概率出现的，而相应的规章制度则必须事事处处予以遵守。绝大多数情况下，这些规章制度并不能明确地体现它的效能和作用。久而久之就可能给人以错觉，或者错误认识，诱发侥幸心理，从而使执章的认真程度大打折扣。

(3)某些规章制度具有一定的局限性。即它只能对一个作业过程(如倒闸操作)做程序的、形式的规范和约定，而难以对这个作业过程所有步骤或环节的效果与质量进行控制。如操作票制度规定运行人员写票后必须进行审票，却难以保证审票人就一定能审出问题来。

(4)目前用以防止误操作的各项规章制度还远未达到疏而不漏和尽善尽美的程度。如操作任务或操作票的编写、操作中断或间断的处理、验收或试验操作等至今均无严格的规范可循。另外对于标准操作票，只是针对于一般情况下的操作指导，对于每项具体的操作任务有别于一般情况有其特有的条件和现状，但是目前的操作基本是照搬标准操作票，从而可能产生操作人员对标准操作票的依赖性，久而久之会使操作人员习惯于“有标准票，心里有底，跟着标准票走”，这无疑将成为误操作事故得以发生的隐患。

由于以上因素的存在，以规章制度为核心的组织措施与专业规范的作用效果是不稳定的。

2．防误操作技术措施的局限性

以防误操作闭锁装置为代表的技术措施其效能和作用较少受各种可变因素的影响，在正常工作状态下具有相对恒定的作用效果。特别是它能从物理意义上阻止某些危险因素转变为相应的事故，具有直接和强制的作用能力。但是防误装置也不可避免地存在一些局限性、缺陷甚至负面效应，对此必须有清醒的认识。

(1)目前已有的的各种防误闭锁装置在功能及作用范围上均具有较大的局限性，例如，机械程序闭锁装置仅适用于简单电气结线，电磁闭锁装置必须通过电动操作回路发挥作用，微机闭锁装置不具备二次操作闭锁功能等等。使其在作用效果上存在一定的死区或盲区。

(2)目前已经应用的各种防误操作闭锁装置在其功能、质量、适用性、可靠性等方面还远不够完善，难免存在一些缺陷和问题，使其在某种情况下限制甚至丧失其闭锁功能。

(3)和所有机械或电气的装置一样，防误操作闭锁装置同样存在故障概率、维修需求或使用寿命、老化失效等问题，反映为一定的停用概率。

(4)防误闭锁装置使用制度不完善或管理不严。防误闭锁装置是防止电气误操作事故的强制性技术措施，当人为的因素造成失误时，只要有完善可靠的防误闭锁装置，也可防止误操作事故的发生。但是实际操作中经常发生盲目解锁，不按规定使用总母钥匙，甚至将锁砸坏，使防误闭锁装置不能完全发挥作用造成误操作。

(5)由于装置本身存在的某些缺陷、使用不当或设计上的不合理，在一定的条件下会产生一些负面效应，甚至成为新的误操作危险因素而导致严重后果。例如机械程序锁经常因锈蚀而打不开，以致操作人员常常不得不将其砸开。一旦操作人员走错间隔就有可能误认为“锁不好”而引发误操作。又如，一些微机防误闭锁装置设置提示、显示、语音、操作引导等功能，

3.造成误操作的人的因素

人是具有高等智慧的生物，以无可比拟的思维能力和创造力改造世界和创造历史，但是人的知识背景、意识状态、习惯、判断和情绪常常会左右人的行为，所以人也会经常发生一些疏忽、错误、错觉以及行为偏差。这些生活中司空见惯的现象一旦出现在电气操作中，便会成为引发误操作事故的危险因素。

(1)人对事物的感觉与反应的“模糊”性，是人们在生产、生活中产生错误的重要根源。反映在电气操作中，如听错调度命令、误解操作内容、错用操作工作票、写错设备编号、看错设备名