杂物电梯定期检验自检报告书曳引式-北京特种设备检测中心.pdfVIP

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杂物电梯定期检验自检报告书

(曳引式)

设备注册代码

使用单位名称

设备使用地址

使用单位设备编号

企业自检人员

维护保养单位〔盖章〕技术负责人〔签字〕

年月日年月日

填写说明

1、控制方式〞填写用的代号：

控制手柄开关控手柄开关控按钮控制按钮控制信号集选并联梯群

方式制、自动门制、手动门、自动门、手动门控制控制控制控制

代号SZSSAZAS*HJ*BLQK

2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写√〞、不合格项填写×〞、无此项

填/〞。自检结论栏根据相应自检结果填写合格〞、不合格〞或无此项〞，

每个自检结论栏只填写唯一的结论。

3、有测试数据的工程应填写实测数据，有需要说明的工程，可用简单文字说明。

4、所有工程的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，

不应有空项，对于不适用的工程填写无此项。

5、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的工程可以

仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为6.8(2)的工程，间接机械

连接的门扇中未被锁住门扇上的电气平安装置可以不检验；其它标有*的工程，

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可以不检验。

6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时〔见第2.6(3)项〕，

应当进展第7.5(1)项试验。

7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进展杠改，在旁边写上更改后数据，更

改后应签上自检人员**及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方

式进展更改。

8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式

替代填写。

9、自检过程中如有不合格工程，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工

作完成情况，如没有整改工程则填写/〞。栏目相应人员处应有维护保养人员及

质检员的签名及日期。

10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、

维保人员应持证上岗。

11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位

印章，否则本报告书无效。

12、本报告书原件交市特种设备检测中心存档。

杂物电梯定期检验自检报告书

设备品种型号

产品编号制造日期

制造单位名称

使用单位名称

使用单位代码设备注册代码

使用单位设

设备使用地点

备编号

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