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农村留守儿童心理健康问题调查问卷

留守的少年儿童正处于成长发育的关键时期，无法像其他孩子一样享受到父母的引导和协助，在成长中缺少了父母情感上的注重和呵护，长此以往，就会造成一定的性格缺陷和心理障碍。如今留守儿童已经引起了社会各界的注重，为了更好的实行农村留守儿童心理健康问题研究，我们特意针对这个现象制作了调查问卷。这是一份相关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答。此问卷不记姓名，只用于全部资料的综合统计，不会给你和你家的家人带来麻烦，谢谢合作！

第一局部留守儿童生活状况一、家庭生活状况：

1、家庭年人均纯收入（ ）元

2、主要收入来源（ ）A农业 B经商 C外出打工 D其他二、监护人情况：

1、监护类别：（1）单亲监护（ ）A母亲 B父亲

（2）隔代监护（ ）A祖父母 B外祖父母

（3）亲戚监护 （4）同辈监护 （5）其他寄养监护 （6）独立生活

2、监护人文化水准（ ）

A文盲 B粗识字 C小学 D初中 E高中以上3、监护人主要责任（ ）

A照顾日常生活 B督促辅导学习 C负责人身安全

D实行思想品德教育 E其他4、对被监护人的态度（ ）

A关爱 B没办法推托 C冷淡 D其他三、被监护人生活环境：

1、现居住卫生状况（ ）

A比父母在家时好 B与父母在家时一样 C比父母在家时差

2、生理卫生知识指导（ ）

A有 B无

3、帮监护人干家务情况（ ）

A常做 B偶然做一些 C不做

第二局部留守儿童心理状况一、性格（ ）

A开朗 B内向 C任性 D暴躁 E柔弱 F其他二、情感沟通情况：

1、父亲的文化水准（ ）

A文盲 B小学 C初中 D高中以上2、母亲的文化水准（ ）

A文盲 B小学 C初中 D高中以上3、父亲在外务工时间（ ）

A1年以内 B1-3年 C3-5年 D5年以上

4、母亲在外务工时间（ ）

A1年以内 B1-3年 C3-5年 D5年以上

5、父母一般多长时间回来一次?（ ）

A一到三个月 B三个月至半年

C半年至一年 D一年以上6、和外出父母联系方式（ ）A B书信 C不联系

7、通常父母隔多久和你联系一次?（ ）

A一周以内B一周到一个月C不固定 D不联系8、你多长时间没有见到父母了？（ ）

A一个月 B近半年 C一年多 D两年以上10、你希望父母多久和你联系一次?（ ）

A每天 B一周以内C一周到一个月D无所谓11、是否想念外出打工的父母？（ ）

A经常想念 B有时想念 C不想念

12、愿意父母出去打工吗？（ ）

A愿意 B愿意，但希望常回家 C不愿意

13、你有心理话最想对谁说？（ ）

A父亲B母亲 C临时监护人 D老师E同学 F朋友14、与临时监护人说心里话吗？（ ）

A常说 B有时说 C不愿说

15、愿意和老师说心里话吗？（ ）

A愿意 B说一点 C不愿意

16、你最希望和谁住在一起？（ ）

A父母 B爷爷奶奶 C兄弟姐妹 D亲戚 E同学朋友

17、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？（ ）

A时常有 B有时有 C没有

18、被别人欺负或被伤害的原因是（ ）

A父母不在，缺乏保护 B自己胆小怕事

C别人故意挑衅 D其他原因（ ）

19、你喜欢班集体吗？（ ）

A喜欢 B比较喜欢 C不喜欢

20、你内心有压力吗？（ ）

A比较大 B一般 C没有

21、你喜欢交朋友吗？（ ）

A喜欢 B一般 C不喜欢

22、你喜欢与哪种人交往？（ ）

A爱和同学交往 B与不良青少年交往 C不爱交往，孤僻三、理想：你将来最想干什么？（ ）

第三局部留守儿童学习状况一、学习成绩（ ）

A优B良 C一般 D差二、学习态度

1、你喜欢上学吗？（ ）

A喜欢 C一般 D不喜欢

2、不喜欢上学的原因是（ ）

3、父母外出打工对你的学习有什么影响？（ ）

A起好作用 B没有影响 C起坏作用

4、起坏作用表达在（ ）

A缺少监督 B因思念父母精力分散 C其他三、学习满意度

1、对自己当前的学习状况（ ）

A满意 B比较满意 C不满意

2、对学习成绩不满意的原因是（ ）

A成绩不理想 B能够更好C不如别人或未达到父母的期望

3、父母对你的学习状况A（ ）满意B比较满意C不满意

4、父母对你学习状况不满意的原因是（ ）四、学习上的困难及求助对象

1、你在学习方面遇到的最大的