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选择性缄默症的诊断和治疗

北京回龙观医院朱凤艳

一、DSM-5焦虑障碍的分类

DSM是美国精神疾病诊断统计手册的的简称，是由美国精神医学会发表的，它的内容涵盖诊断精神疾病的种类、症状及其他的标准。DSM-5是2013年5月份在美国正式出版。DSM-5的焦虑障碍的分类包括分离焦虑障碍、选择性缄默症、特定恐怖症、社交焦虑障碍、惊恐障碍、广场恐怖、广泛性焦虑障碍以及物质/药品导致的焦虑障碍、由其他躯体问题引起的焦虑障碍、其他特定的焦虑障碍和非特定的焦虑障碍。

DSM-5的焦虑障碍不再包括强迫障碍、创伤后应激障碍及急性应激障碍。但DSM-5在这几类疾病的顺序上显示了它们密切的相关性，惊恐障碍与广场恐惧不再关联，分别有独立的诊断标准；分离焦虑障碍和选择性缄默症由原分类在“通常在婴幼儿、儿童或者青少年阶段首次诊断的障碍”中改为分类在焦虑障碍中。因为绝大多数有选择性缄默的儿童是焦虑的，诊断标准没有变化。

二、选择性缄默症的概念

选择性缄默症(selectivemutism，SM)是一种童年障碍，始发于儿童期。以患儿在某些需要言语交流的场合(如学校，有陌生人或人多的环境等)持久地“拒绝”说话，而在其他场合言语正常为特征的一种临床综合征。

言语器官无器质性疾病，智力发展也无障碍而表现出缄默无语。具有这种症状的儿童在发生缄默以前，一般智力发育正常，已具备相当的言语能力。该类儿童具有正常的语言理解能力和言语表达能力，却会有选择性地在某些特定的、需要言语交流的场合保持缄默不语。

病例举例：菁菁是一名只有5岁的小女孩，她原来有一个幸福、和谐的家庭，生活无忧无虑。然而两年前，菁菁的父母因感情出现了危机，两人最终离婚。父母离异后，菁菁随父亲与继母一起生活。一天，菁菁与继母带来的孩子发生争吵，继母不分青红皂白，凶狠

地训斥菁菁。菁菁不敢言声，只能默默地哭泣，哭了一阵之后，慢慢地靠在椅子上睡着了。醒后，菁菁感到头晕、害怕，有一种压抑感。从那以后，菁菁对周围的一切都不感兴趣，不愿见人。在幼儿园里不与同学讲话，课堂上不回答老师的问题，下课后常常在教室里发呆，但在家里能回答父亲简单的问话。她表现胆怯，经常坐着发呆，有时还独自流泪。这种缄默日趋加重，严重影响了生活和学习。

三、选择性缄默症的流行病学及特点

（一）流行病学

目前关于选择性缄默症还没有国际性或全国范围的大样本研究，只有少数有关其患病率的报告。BrownandLloyd的研究表明，选择性缄默症在5岁儿童中的患病率为0.72%；这些儿童在刚入学的8周内完全缄默，但在1年后只有0.03%至0.06%的儿童仍然保持缄默。Fundudis等报告的患病率为0.08%。Kopp和Gillberg对7到15岁的儿童进行调查发现，在这些儿童中，选择性缄默症的患病率为0.18%。而在8岁儿童中测查出的

患病率为1.89%，其中只在学校中保持缄默的则为0.4%。

（二）流行病学的特点

年龄较小的儿童群体比之年龄较大（15岁以上）的儿童群体，患病率要相对较高。

童年早期是儿童各项发展的关键期，如果不能及时发现、及时干预会极大地限制儿童的发展。

本症多在3～5岁时发生，女孩较多，一般表现为缄默不语，甚至长时间一言不发。有缄默症的孩子，学前阶段常常未被人发现，家长常常以为孩子胆小、害羞，所以才不愿与人讲话。直到上小学以后，才有所察觉。

发生率不高，特殊需要的儿童群体仍然应受到研究者们的关注。四、选择性缄默症的病因学

选择性缄默症它的发病原因目前还是不是很清楚，但是经过流行病学研究发现有一些发病的可能的因素，比如内在因素、言语或语言障碍、智力发育障碍、心理障碍、行为障碍等。

（一）内在因素

是指个体自身存在的某些特点，包括内在心理冲突、人格特质和其他心理特征等。性格倾向于害羞、回避、情绪敏感、焦虑、退缩、依赖心重、强迫特质。有证据显示有遗传因素，女性比男性患者较多。患儿开始说话的时间比正常儿童要明显延迟，且常常伴有其他语言问题。还常伴有功能性遗尿、功能性遗粪等其他发育性障碍，其中部分患儿的脑电图表现为不成熟脑电图及其他异常变化。

（二）言语或语言障碍

Kolvin和Fundudis研究证实SM患儿开始说话的时间明显晚于正常儿童，而且SM患儿组50%的患儿言语不成熟，而对照组只有9%。

（三）智力发育障碍

Kristensen等认为SM和智力发育障碍有关，与妊娠或分娩疾患相关，常合并咀嚼吞咽障碍、运动协调障碍及睡眠障碍。焦虑症状可能为认知困难引起，比如，工作记忆障碍容易导致焦虑症状。在完成超过认知能力的认知任务时，患儿个体工作记忆可