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新疆维吾尔自治区特种作业人员体检表
体检日期： 年 月 日
姓 名身份证号码工作单位
既往病史
性别从事工种
年 龄本工种工龄联系电话
贴一寸彩照处
(体检机构盖章）
左：
裸眼视力
眼 右：
五 其他眼病
矫正视力
左：右：
辨色力
矫正度数：矫正度数：
官
科 耳 听力
左： (米）
右： （米）
其他耳疾鼻及鼻窦
医师意见(签章）:
鼻 嗅觉
身长
外科 头颈脊椎
（厘米）
疾病
体重 (千克)
四肢关节
皮肤平趾足
医师意见(签章）：
血压 毫米汞柱
内科 神经及精神肝
胸部放射线检查
心率 （次/分）
脾
医师签章:
医师意见（签章）:
心电图检查 医师签章：
体检结论 体检单位（盖章）：
年 月 日
本人声明
本人没有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的疾病.
签名：
年 月 日
特种作业人员体检说明
有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的，不得从事特种作业；
报考电工、制冷作业类人员,两眼裸视力或者矫正视力应在对数视力表4.9以上；
3。报考焊工作业类人员，双眼裸视力应在对数视力表4。8以上或矫正视力应在对数视力表5。0以上；
报考高处作业类人员，双眼裸视力应在对数视力表4.8以上或者矫正视力应在对数视力表5。0以上；
从事登高架设人员无高血压;
6。从事爆破作业人员必须无听觉障碍；
7.肢体残疾，功能受限者不得从事特种作业工作.
注:要求在县级以上医院进行体检。
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