血透室质量改善计划.docxVIP

血透室2011年护理质量改善计划

血液净化科护理质控架构

方淑悦（主管护师）护士长

王春艳（主管护师）组长

魏金玲（主管护师）组长

蔡丽华（护师）组长

冯海茹（护士）宗婕（护士）代淑珍（护师）陈惠莉（护士）

责任护士

王芳（护师）刘亚亮（护士）王璐（护士）赵金（护师）

责任护士

韩雪娇（护师）樊晓丹（护士）李文莉（护士）许瑞娟（护士）许淑媛（护士）

责任护士

一、组成员分工

方淑悦：（1）负责每月一次专科质量检查、病人护理质量管理的检查。（2）负责科室固定资产管理.（3）负责药品物品领取工作及耗材出入库登记。（4）科室总体护理工作的安排和管理

王春艳：（1）负责每月一次各种登记本的检查（2）护理安全检查.（3）负责抢救车管理，每月定期对抢救车药品、物品进行检查，标签清楚、符合要求，药品管理合格率95以上。急救设备维修保养，保证处于完好状态，管理合格率95分以上。（4）工作人员手卫生、消毒隔离感染控制、职业防护培训。

魏金玲：（1）负责科室公休会落实，每月至少一次，并记录。（2）血管通路小组质控、负责每月一次病人血管通路评估工作，承担对血管通路使用方法保护的指导工作。（3）指导血管通路组成员完成首次内瘘病人连续3次穿刺宣教工作（4）护理质量统计表

蔡丽华：（1）负责每月一次科内理论、操作考核落实、并有记录.（2）负责对病人健康宣教落

实，负责健康宣教计划制定，每月1-2次健康宣教讲课落实。（3）负责专科护士、培训计划落实及每季度一次的抢救配合培训

王芳：（1）负责教学查房、安排教学、小讲课计划。（2）负责一次性物品、无菌物品的检查与整理，保证无过期(3)协助科内操作考核、技术操作合格率85分以上为合格，达标数为≥98%.冯海茹：（1）清点被服、床单、被罩并登记数量（2）负责出每月护理考核试卷

李文莉：（1）病人满意度的调查，每月一次，对其意见和建议进行记录，及时反馈。（2）病区物品的规范放置

二、针对2011年科室需改进的重点问题

1、与患者的有效沟通问题，即：以健康宣教与指导为主导。

2、部分护理人员对专科核心能力低下，应急预案掌握不够牢固，对专科新技能的操作掌握熟练不够，应知应会的基础知识有待强化培训。

三、质控计划和要求

1、实行质控三级管理

通过从参与质控的三级质控不定期进行定期检查，每周有小结，每月有总结工作，将存在问题在科内整改。

2、质控方法

1、以护理部质量考核标准为标准，组长、护士长随机进行自查，每月将内容集中反馈记录于质控本上，利用科室质控会进行不断改善护理质量。

2、落实三级护理质量管理制度。护理质量管理的重点从质控护士到持续性教育护士/帮助护士/指导护士。建立“责任护士---组长—护长”三级质，通过护理查房，控制高危病人、高危技术操作、高危因素，建立前瞻性质量管理，提高护理质量，确保病人安全，每月建立16项质量指标本底数据，科室每季度根据16项护理质量指标进行分析、改善计划，应用RCA、FMEA对护理质量进行分析，通过质量分析，改造流程，改善计划，使16项护理质量指标比率下降。组长工作具体安排如下：

星期一：病区管理：检查区内的水、电、空调等设施是否完好，及时维修，无安全隐患。病房整齐，无异味。病区五常法管理，标识清楚。库房放置整齐，无积压物品。

星期二：护士培训：检查组内每个护士的培训资料完成情况及护生培训情况

星期三：文件书写：检查每组每个护士主管病人的病历各5份，按质控要求检查，将存在问题进行登记。

星期四：消毒隔离及医院感染

（1）、检查血透治疗室、血透准备室的无菌物品存放及灭菌符合要求，无过期物品。处置室的医疗垃圾按医疗废物分类放置。

（2）、检查护士对各类物品使用后的处理及消毒液浓度使用的执行情况，检查空气消毒登记簿及清洁消毒登记簿登记清况。

星期五：病房安全

（1）、检查整理药柜，确保无过期、失效药品，按先后顺序使用。

（2）、检查急救物品，确保完好率100%，检查消防设施及走火通道，无安全隐患。星期六：服务品质、总结

（1）、查科内3个护士仪表及言行规范是否符合要求，抽查5个病人对护理工作满意度，将存在问题及时星级考评。

（2）、将一周内的存在问题进行总结、分析、提出批评整改措施。

组长每周将存在问题进行总结、分析、提出整改措施，上报护长，护长上报护理部。

3、质控要求

通过从参与质控的三级质控网络不定期进行定期检查，每周有小结，每月有总结工作，将存在问题在科内整改，流程如下：

员组长检查项目存在问题报护长

员

组长

检查项目

存在问题

报护长

科科室内分析

实施改进

实施良好

分析讨论

实施改进

实施欠佳

实施良好

结果报护理部

四、奖惩办法

通过考核均与护长、护士目标管理责任制挂