常见护理不良事件.pptx

汇报人:xxx20xx-03-16常见护理不良事件

目录CONTENCT常见护理不良事件概述药物相关不良事件跌倒与坠床事件压疮与皮肤损伤事件导管相关不良事件其他常见护理不良事件

01常见护理不良事件概述

定义分类定义与分类护理不良事件是指在护理工作中，由于各种原因导致的可能影响患者安全、诊疗结果或增加患者痛苦和负担的事件。根据事件的性质和严重程度，护理不良事件可分为多个类别，如用药错误、跌倒/坠床、压疮、导管滑脱、走失、误吸/窒息、烫伤等。

护理不良事件在医疗机构中时有发生，其发生率因机构类型、患者群体和护理实践等因素而异。多种因素可影响护理不良事件的发生，包括护理人员的专业知识和技能水平、工作环境和设备条件、患者自身状况和配合程度等。发生率及影响因素影响因素发生率胁患者安全增加医疗成本影响医疗质量损害医疗机构声誉对患者安全的影响护理不良事件的发生可能反映出医疗机构在护理质量和安全管理方面存在的问题，需要引起重视和改进。处理护理不良事件需要额外的医疗资源和时间，从而增加医疗成本。护理不良事件可能导致患者受到伤害，甚至危及生命，严重影响患者的安全和健康。护理不良事件可能对医疗机构的声誉造成损害，影响公众对医疗机构的信任度。

02药物相关不良事件

药品混淆医嘱理解错误未经核对用药由于药品名称、包装相似或标签不明确，导致使用错误的药品。医护人员对医嘱理解不准确，导致用药错误。在用药前未进行核对，导致错误的药物被给予患者。错误用药

80%80%100%剂量不当医护人员计算药物剂量时出现错误，导致患者接受过多或过少的药物。患者病情发生变化时，医护人员未及时调整药物剂量，导致剂量不当。在同一时间段内重复给予患者相同或类似的药物，导致剂量过大。剂量计算错误剂量调整不及时重复用药

过敏体质药物配伍禁忌药品质量问题药物过敏反应不同药物之间存在配伍禁忌，联合使用时引发过敏反应。药品本身存在质量问题，如杂质过多、变质等，使用后引发过敏反应。患者本身对某些药物成分过敏，使用后引发过敏反应。

给药途径错误静脉给药与口服给药混淆医护人员将本应静脉注射的药物给予患者口服，或反之。注射部位错误医护人员选择错误的注射部位，如肌肉注射与皮下注射混淆等。给药方式不当如应该雾化吸入的药物却以口服方式给予患者等。

03跌倒与坠床事件

010203未对患者进行全面评估评估工具使用不当对高风险患者缺乏重视跌倒风险评估不足包括年龄、病史、药物使用、平衡能力等。未采用有效的跌倒风险评估工具或评估流程不规范。对已知的高风险患者未采取针对性的预防措施。

地面湿滑或不平整光线不足或过度刺眼家具摆放不当缺少辅助设施环境因素导致跌倒如地面有水渍、油渍或障碍物等。如家具过于拥挤、摆放位置过高或过低等。如夜间灯光昏暗或日光直射导致视觉不适。如缺少扶手、护栏等辅助设施或设施损坏未及时修复。

对患者病情及护理措施了解不足。未执行床旁交接班制度对躁动、昏迷等患者未及时采取约束措施。未及时使用约束带或床档如执行医嘱不当、药物使用错误等导致患者跌倒。护理操作不规范未向患者及家属讲解防跌倒知识及措施。健康教育不到位护理措施不当

患者自身因素老年人由于生理机能减退，更易发生跌倒。如神经系统疾病、心血管疾病、骨关节疾病等导致平衡能力下降。如使用镇静剂、降压药等导致头晕、乏力等不适。如焦虑、抑郁等情绪影响患者活动及平衡能力。年龄因素疾病因素药物因素心理因素

04压疮与皮肤损伤事件

03评估工具使用不当或未及时更新如使用过期或不适用的评估表。01未能全面评估患者压疮风险包括年龄、营养状况、活动能力、感觉功能等。02忽视病情变化对压疮风险的影响如病情恶化、手术时间延长等。压疮风险评估不足

导致局部长时间受压。未按时翻身或翻身技巧不当皮肤清洁不彻底或过度清洁保湿措施不到位按摩手法错误或力度过大破坏皮肤屏障功能。导致皮肤干燥、脆弱。加重皮肤损伤。皮肤护理措施不当

医疗器械使用不当如使用时间过长、压力设置不当等。医疗器械与皮肤接触部位处理不当如未垫软枕、未使用保护垫等。医疗器械清洁消毒不彻底导致皮肤感染。医疗器械相关性压疮

老年人皮肤弹性差，更易发生压疮。年龄营养不良、贫血等患者皮肤抵抗力差。营养状况如糖尿病、神经系统疾病等，影响皮肤感觉和血液循环。疾病因素焦虑、抑郁等情绪状态可能影响皮肤健康。心理因素患者自身因素

05导管相关不良事件

可能是由于固定不当、患者活动过度或导管插入深度不够等因素导致。原因后果预防措施导管滑脱可能导致治疗中断、需要重新插入导管，增加患者痛苦和医疗费用。妥善固定导管，评估患者活动能力，必要时使用约束带，定期检查导管插入深度。030201导管滑脱

可能是由于血液粘稠度增高、血流速度减慢或药物沉淀等因素导致。原因导管堵塞会影响治疗效果，甚至引发并发症。后果定期冲洗导管，保持