包虫病病例个案调查表、流调报告、县级病例管理档案.docxVIP

（规范性）

包虫病病例管理流程

（资料性）

包虫病病例个案调查表

编号：+

[6位国标码（省、市、县）+顺序编号]

现住地址：市（州）县（市、区）乡（镇）村（社区）（详细地址）

户籍地址：市（州）县（市、区）乡（镇）村（社区）（详细地址）

基本情况（选择项划勾）

1.姓名：

2.性别：□男□女；年龄：周岁

3.身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

4.家长或监护人姓名：

5.电话：□□□□□□□□□□□

6.工作或学习单位：

7.民族：□汉族□壮族□维吾尔族□回族□苗族□满族□彝族□土家族

□藏族□其他：______

8.职业：□牧民□农民□工人□餐饮食品业□屠宰场工作人员□商业服务□离退人员□干部职员□教师□学生□学龄前儿童□医务人员□宗教人士□家务及待业□不详□其他：

9.文化程度：□文盲□学龄前□小学□初中□高中□大专及以上

10.信仰：□佛教□伊斯兰教□其他□无

二、环境与医疗

1.你家周围有野狗吗？□有□无□曾经有

2.你家养狗吗？□放养□栓养□不养□曾经养

3.你家狗来自本地吗？□是□否，犬来源地省市县

4.附近有牛羊屠宰场吗？□否□是，牛羊来源地

5.你家邻居养狗吗？□不养□有人养□几乎每家都养

6.你家有动物皮毛制品吗？

□有，买的□有，自捕□有，别人送的□无

7.是否有包虫病流行县（市、区）旅游或者居住史：（如流行区报告病例，则自动忽略）

□否□有，县（市、区）名称：居住时长：

8.是否曾被诊断为包虫病？□是□否如是：

（1）最早诊断时间：年月

（2）首诊医疗机构：

9.是否曾做过包虫病手术：□是□否如是：

（1）最早手术时间：年月

（2）手术医疗机构：

（3）手术部位：□肝□肺□脑□腹腔□其他（请注明）：

（4）手术方式：□外囊完整剥除术□根治性肝切除术□内囊摘除术

□内囊摘除＋外囊次全切除术□经皮穿刺引流术□自体肝移植术

□同种异体肝脏移植术□其他：

（5）手术时是否合并其他疾病：□否□是疾病名称：

10.此前是否使用阿苯达唑进行过治疗？□是□否如是：

（1）最早治疗开始时间：年月

（2）服药情况:持续服药月□停药，停药时间年月

11.副反应发生情况

□没有副反应□轻微副反应，仍可坚持服药

□严重副反应，不能坚持服药

12.出现的主要副反应

病例主诉副反应症状：

13.重要疾病既往史：□严重肝病□严重肾病□结核病□其他：

14.药物过敏史：□无□有，过敏药物：

三、检查结果

1.影像检查

（1）病灶部位：□左肝□右肝□左右肝□脾□肾□腹腔□其他：

（２）病灶数量：个

（３）最大病灶直径：cm×cm

（４）分型：□囊型□泡型□混合型（同时有囊型和泡型病灶)□未分型

2.血清学检查：□阴性□阳性□未检查

调查者签名：

调查日期：年