自行离院责任书.docVIP

**镇中心卫生院住院病人自行离院责任书

科别_：姓名：_村组：住院号

诊断:

我于年月___日入住科_床，目前处于治疗阶段，病情尚未稳定和康复。主管医、护人员已向我本人及(或)亲属告知了医院病人的应遵守的规章制度，强调了住院期间不能外出或外宿的要求，并向我们说明了擅自离院可能发生的后果，例如:

1、院外意外伤害或死亡;

2、病情加重、恶化、严重并发症等:

3、猝死;

4、其他严重的不可预料的意外情况;

5、医保病人因离院所造成的住院费用不报销等。

上诉情况经本人及(或)家属考虑后，愿意遵守医院规定，对自行离院后可能发生的一切后果责任自负，与科室及医院无关，特签字为凭。

患者或家属签名:

联系电话:

告知医生签名:

签名时间: