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P-问题背景
2017年1-5月我科不良事件上报的导管脱落事
件有7例,占导管操作事件的2.8%。而导管重置
给患者带来了痛苦,患者住院时间延长、花费增
加,增加了院内感染的机会,降低了患者满意度,
严重影响危急患者生命导致死亡。
月份
住院患者人数
留置气管插管例数
留置胃管例数
留置尿管例数
留置深V管例数
留置胸管例数
管道总例数
脱出例数
脱出率
1月
13
11
13
4
1
13
50
气管插管1例
2%
2月
17
11
17
17
17
62
胃管1例
1.6%
3月
12
10
12
12
12
46
尿管1例
深静脉1例
4.3%
4月
11
7
11
11
11
40
尿管脱出1例
2.5%
5月
16
7
16
16
16
1
56
深静脉1例
胸管1例
3.6%
共计
69
46
69
69
69
1
254
7
2.8%
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P-现状把握
目标值=现况值-现况值×改善重点×小组能力
=2.8%-2.8%×90%×70%
=1.0%
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P-目标值设定?
组员
职称
职务
主管护师
组长
主治医师
副组长
护师
组员
护师
组员
护士
组员
护士
组员
护士
组员
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人
评估不到位,管
路滑脱预见性差普路护理知识缺乏
护士
沟通不足
宣教不到位
医生
导管数量多
意识障碍
上
难忍受
自行拔管
P-原因分析
料
敷料固定效果差一
胶布不粘
导管质量差一
换药不及时
A
法测
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未检查预防措施执行情况
缺少导管风险管理制度培训
导管滑脱发生率高
缺少个性化风险评估
宣教内容笼统一
固定方法欠妥一
病情导致腹腔压力大
知识缺乏不合作
逐视不到位
人力不足
患者
编号
原因
评分
备注
1
固定方法欠妥
46
2
评估不到位,对管路滑脱预见性差
46
★
3
沟通不足,宣教不到位
40
★
4
缺少个性化风险评估
38
5
不耐受,自行拔管
35
★
6
宣教内容笼统
23
7
巡视不到位
20
8
未检查预防措施执行情况
18
9
管路护理知识缺乏
17
10
导管数量多
12
11
换药不及时
12
12
缺少导管风险管理制度培训
10
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P-要因选定
共有10人参与投票,分数:最佳5分、一般3分、差1分,逐条评分,分数最高之前6位为要因。
真因
频次
累计频率
不耐受,自行拔管
7
24.14%
评估不到位,对管路滑脱预见性差
6
44.83%
导管放置固定不妥当
5
62.07%
宣教笼统
5
79.31%
镇静效果不佳
3
89.66%
护士责任心不强
2
96.55%
护理操作不当
1
100%
合计
29
频次
累计频率3
0.0
护理操
作不当
P-真因分析
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护士责
任心不
强
2
96.55%
宣教笼统
5
79.31%
评估不到位,对管路
6
不耐受,自行拔管
7
导管放置固定
不妥当
5
镇静效果不佳
3
频次
累计频率
30
25
20
15
10
5
0
柏拉图
24.14%
44.83%
89.66%
62.07%
100%
监测类别:√优先级指标口部门/科室指标
监控指标类别
项目单位负责人/职务/职称
监控时间
√临床领域□管理领域
重症医学科吁荣/科护士长/主管护师
2017.6-2017.10
指标名称:非计划拔管发生率
定义:是指导管意外脱落或未经医护人员同意患者将导
管拔除,也包括医护人员操作不当所致拔管的发生率(定义中的导管特指胃管、尿管、腹腔引流管、胸腔引流管、鼻胆管、鼻肠管)
分子:留置导管导管滑脱例数
分母:留置导管总例数
指标选择理由:
1、导管脱出属于护理异常事件,1-5月出例数多(7例),占导管操作事件的
2.8%;
2、减少患者的痛苦,不增加额外的经济负担。
3、提高患者满意度。
4、减少院内感染的机率
指标类型
□结构
口过程
√结果
□过程和结
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