降低导管滑脱发生率PDCA项目.pptx

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P-问题背景

2017年1-5月我科不良事件上报的导管脱落事

件有7例，占导管操作事件的2.8%。而导管重置

给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增

加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度，

严重影响危急患者生命导致死亡。

月份

住院患者人数

留置气管插管例数

留置胃管例数

留置尿管例数

留置深V管例数

留置胸管例数

管道总例数

脱出例数

脱出率

1月

13

11

13

4

1

13

50

气管插管1例

2%

2月

17

11

17

17

17

62

胃管1例

1.6%

3月

12

10

12

12

12

46

尿管1例

深静脉1例

4.3%

4月

11

7

11

11

11

40

尿管脱出1例

2.5%

5月

16

7

16

16

16

1

56

深静脉1例

胸管1例

3.6%

共计

69

46

69

69

69

1

254

7

2.8%

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P-现状把握

目标值=现况值-现况值×改善重点×小组能力

=2.8%-2.8%×90%×70%

=1.0%

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P-目标值设定?

组员

职称

职务

主管护师

组长

主治医师

副组长

护师

组员

护师

组员

护士

组员

护士

组员

护士

组员

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人

评估不到位，管

路滑脱预见性差普路护理知识缺乏

护士

沟通不足

宣教不到位

医生

导管数量多

意识障碍

上

难忍受

自行拔管

P-原因分析

料

敷料固定效果差一

胶布不粘

导管质量差一

换药不及时

A

法测

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未检查预防措施执行情况

缺少导管风险管理制度培训

导管滑脱发生率高

缺少个性化风险评估

宣教内容笼统一

固定方法欠妥一

病情导致腹腔压力大

知识缺乏不合作

逐视不到位

人力不足

患者

编号

原因

评分

备注

1

固定方法欠妥

46

2

评估不到位，对管路滑脱预见性差

46

★

3

沟通不足，宣教不到位

40

★

4

缺少个性化风险评估

38

5

不耐受，自行拔管

35

★

6

宣教内容笼统

23

7

巡视不到位

20

8

未检查预防措施执行情况

18

9

管路护理知识缺乏

17

10

导管数量多

12

11

换药不及时

12

12

缺少导管风险管理制度培训

10

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P-要因选定

共有10人参与投票，分数：最佳5分、一般3分、差1分，逐条评分，分数最高之前6位为要因。

真因

频次

累计频率

不耐受，自行拔管

7

24.14%

评估不到位，对管路滑脱预见性差

6

44.83%

导管放置固定不妥当

5

62.07%

宣教笼统

5

79.31%

镇静效果不佳

3

89.66%

护士责任心不强

2

96.55%

护理操作不当

1

100%

合计

29

频次

累计频率3

0.0

护理操

作不当

P-真因分析

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护士责

任心不

强

2

96.55%

宣教笼统

5

79.31%

评估不到位，对管路

6

不耐受，自行拔管

7

导管放置固定

不妥当

5

镇静效果不佳

3

频次

累计频率

30

25

20

15

10

5

0

柏拉图

24.14%

44.83%

89.66%

62.07%

100%

监测类别：√优先级指标口部门/科室指标

监控指标类别

项目单位负责人/职务/职称

监控时间

√临床领域□管理领域

重症医学科吁荣/科护士长/主管护师

2017.6-2017.10

指标名称：非计划拔管发生率

定义：是指导管意外脱落或未经医护人员同意患者将导

管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管的发生率(定义中的导管特指胃管、尿管、腹腔引流管、胸腔引流管、鼻胆管、鼻肠管)

分子：留置导管导管滑脱例数

分母：留置导管总例数

指标选择理由：

1、导管脱出属于护理异常事件，1-5月出例数多(7例),占导管操作事件的

2.8%;

2、减少患者的痛苦，不增加额外的经济负担。

3、提高患者满意度。

4、减少院内感染的机率

指标类型

□结构

口过程

√结果

□过程和结