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家庭医生团队职责分工指引及运作流（1）

家庭医生签约服务

团队职责分工及运作流程

家庭医生签约服务是全科医生、专科医生、公共卫生医师和护理

人员、乡村医生整合起来，通过签约与居民建立固定关系，并以团队

的方式为居民实施医疗照顾和健康管理的一种服务模式。家庭医生是

家庭医生签约服务的签约主体，乡村医生为主体，乡镇卫生院团队以

及县级专科团队为支撑。通过组建家庭医生服务团队进行职责分工并

实施网格化管理。

一、团队组成及职责

家庭医生签约服务团队由县级医师、家庭医生（全科医生）、护

士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）、乡村医生组成，有条件

吸收中医师、药师、健康管理师、心理咨询师、营养师、康复治疗师、

社（义）工等加入团队。签约对象为全镇（行政村）的常住居民，重

点人群为老年人、儿童、孕产妇、严重精神障碍患者、慢性病患者、

残疾人、肺结核患者、农村建档立卡贫困人员、慢性病高危人群等。

家庭医生服务团队为签约对象提供门诊为主的服务，包括提供基本医

疗、健康咨询、心理疏导、疾病预防、免疫接种、用药指导、不良生

活方式的干预等，并根据具体情况开展家庭病床服务，对依病情需要

者进行分诊。所有的服务在团队里进行合理分工，团队成员相互协作，

从而达到使签约居民少生病、早诊早治、减轻医疗费用负担的目的。

二、团队结构及团队人员职责分工

（一）团队架

每个团队选出一位团队长，家庭医生与相对固定的一个或数个家

庭医生助理组成签约服务单元，专科医生、公卫医生为签约服务单元

提供协作。（附图1、附图2）

附图1

医联体综合医院的专科医生

大责任团队全科医生

+助理医

师

团队长乡村医生

护理人员专科医生公卫医生

基层医疗卫生机构内

家庭医生团队

附图2

（二）团队人员职责分工：

1、团队长：

由团队中组织协调能力较强，且有一定临床经验的人员担任团队

长，原则上由全科医生担任，也可根据实际情况选择其他人员担任，

团队长负责整个团队的工作安排及团队成员的绩效考核等工作。团队

长在本团队家庭医生签约服务的工作中发挥“轴心”的作用。具体工

作职责包括：

（1）参与团队工作。完成自身工作岗位所负责的医疗任务，如由

全科医生担任团队长，则团队长同样担任全科医生日常工作。

（2）在卫生院领导的带领下，全面负责管理本团队的各项工作，

根据团队岗位要求，对本团队成员实行双向选择。细化团队人员职责

和分工，明确团队工作流程。

（3）与团队成员共同讨论协商制定本团队的各阶段工作目标及工

作方案，并组织实施，经常督促、考核与检查，按时总结汇报。

（4）及时对团队开展的工作进行评价分析，并对存在问题研究整

改，及时协调团队内部的工作程序，有序高效地开展家庭

齐建伟

卫生院院长

家庭医生团队

家庭医生团队孔保来

卫生院副院长家庭医生团队

医生团队工作。

（5）注重提高服务质量，改善工作态度和方法，督促本团队成员

严格执行各项规章制度和技术操作常规，防止医疗事故发生。

（6）全面掌握本团队签约居民健康情况，组织实施人群分类管理。

（7）进行工作质量控制和阶段总结，做好团队工作的记录、统计、

核实及汇总，并参与团队人员的绩效考核，按时上报各项报表。

（8）定期组织召开团队会议，会议内容包括对家庭医生签约服务

的各项政策、实施方案、考核制度更新的传达与学习；传达上级领导

（包括监督管理者）对团队工作的意见，近期团队工作中发现的问题，

接收团队成员在工作中出现的问题、建议及意见并共同讨论商定整改

方式。

（9）做好团队外部和内部的组织沟通和协调工作，合理利用辖区

及团队资源，促进工作落实，树立团队品牌。

2、家庭医生（全科医生，包含乡村医生）：

家庭医生是家庭医生签约服务的签约主体，家庭医生与相对固定

的一个或数个助理组成家庭医生签约服务单元。村卫生站视为乡镇卫

生院派驻的全科诊室，乡村医生与网络化管理的乡镇卫生院组成全科

医生团队，并接受团队的指导和双向转诊。

具体工作职责包括（乡村医生职责视其承担的任务定）：

（1）在机构领导及团队长的带领下