3.3.2 C-2.1 卫生院手术部位识别标识相关制度与流程（2024年4月修订）.docx

XX县XX卫生院

手术部位识别标识相关制度与流程

（2024年4月修订）

为加强我院对手术患者的医疗安全管理，保证术患者正确、手术部位正确、手术方式正确，防止手术过程出忠煮及工术部位出现识别错误，防范医疗事放的发生并确保病人生命安全，根据卫健委《手术部位标识标准》的要求，结合医院实际，现修订定我院手术部位标识制度。

一、临床医生在医疗活动中要严格执行《手术风险评估制度》、《手术安全核查制度》、《术前讨论制度》、《手术过程管理规范》。

二.手术病人术前必须做好识别标示。

三.手术部位标识要求

（一）标识原则

1.主刀医师对确保在正确的手术部位进行手术负最终责任。

2.患者和/或家属、授权委托人、监护人宜参与标识。

3.患者由接送人员转运到手术室前，病房护士核实，应标识而未标识的患者不能转运，核对正确后送达手术室交接区。在交接区手术室护理人员再次核对并确认标识情况。在手术室内手术医师、麻醉医师和手术室护士遵循三方核查制度。

4.涉及左右侧的器官（如：左右侧的眼、耳、鼻腔、胸壁、肺、肾、附件等）、多重结构（如四肢、足趾、关节等）和多节段部位（如脊柱等）以及非正常解剖部位的器官或组织的手术，在患者身体的相应位置分别进行标识。脊柱手术可在影像资料上标记具体的脊柱段。

5.患者消毒前，手术部位标识应清晰可见。

6.不做手术部位标识的情况：

a)需紧急抢救手术时；

b)单孔自然腔道内镜手术（消化道内镜、支气管镜、膀胱镜、宫腔镜等）；

c)开放性骨折、损伤；

d)经人体自然腔道（阴道、尿道、直肠等）的手术；

e)心脑血管介入；

f)唯一正中的器官或组织。

（二）标识人员

主刀医师或经主刀医师授权执行手术部位标识的手术医师。

（三）标识时间

进入手术室之前完成手术标识。

（四）标识工具

手术标识使用外科手术皮肤记号笔，新生儿等易产生色素沉着的患者或部位宜用不产生色素沉着的外科手术皮肤记号笔。

（五）标识方式

标识方式有体表标识、书面标识和影像（包括数字影像）标识三种方式。

1.体表标识

①以下情况适用于体表标识：

a)一般手术标识于体表；

b)脊柱手术应明确手术椎体节段；

c)眼科手术标识于患侧眉弓上方正中；

d)口腔手术可在相对应的面部皮肤进行标识；

e)患处已有纱布、石膏、牵引器等，统一标识于包扎物上；若在进手术室之前已去除包扎物，宜在患处标识。

②体表标识方式如下：

在手术部位上以“○”标识，直径≥3cm。

2.书面标识

①以下情况适用于书面标识：

a)皮肤状况不适宜标识或患者拒绝做手术部位的皮肤标识；

b)标识可能影响患者美观，如头颈部；

c)标识部位在解剖学上是不可行的，例如口腔等部位。

②书面标识方式如下：

在“书面标识确认图”（参见附录A.1~A.2）中相应的手术部位以“○”标识，并签字存档保管。

3.影像标识

在影像中相应的手术部位以“○”标识，并留存记录。

四、手术医生、麻醉师、手术室护士在麻醉开始前和手术开始前，严格按照《手术安全核查制度》进行二方核对，查看即将手术的患者身体切口位置是否有标示，并查对术前切口标示是否和患者即将进行的手术部位一致，特别是涉及侧

别和相邻的部位，再次确认手术患者及手术部位体表标示经反复核对后，方可开始麻醉、手术。若标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者逃行麻醉，直至由手术医生、麻醉医师和巡回护士二方共同确认清楚后方可进行麻醉。

五.术后患者离开下术室前再次核查实际下术方式是否与手术患者及部位相符。切实做到手术麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前“三确认”

XX县XX卫生院

2024年4月20日修订