3.2.2 A 手术安全核查表分析报告（PDCA）.docx

PDCA循环下持续改进手术安全核查表分析报告

手术安全核查表是执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术后发生错误的医疗文件，是落实患者安全目标中“手术安全核查制度“有效手段，同时在医疗侵权诉讼中，也是医方举证重要资料。

一、PDCA循环的实施

(一)计划阶段。分析病案首页存在的问题、原因，制定计划和目标。

1.通过对2024年1-3月在我院实行手术患者60，寻找

手术安全核查表存在的问题。

2.检测方法。统计1-3月手术核查表，每月20份病历。

见附表1

附表12023年1-3月手术安全核查表存在问题

项目

整改前

整改后

1月

2月

3月

检测日期

2023.01.21

2023.02.21

2023.03.20

空项

16

13

5

有涂改

15

12

0

手术时间错误

10

8

1

手术者未签名

5

9

0

勾选错误

10

8

2

患者年龄不正确

4

6

1

利用鱼骨图分析原因

认知因素

认知因素

环境因素

三方人员重视不够

三方人员重视不够

安全核查表内容较多

临床工作较多

待遇差风险意识

待遇差

风险意识差

未严格落实制度

科级监管不到位

科级监管不到位

核查制度不完善

培训

培训不足

核查内容较繁琐

核查内容较繁琐

督导

督导不到位

医护人员依从性差

医护人员依从性差

行为

行为因素

管理

管理因素

分析显示：导致手术安全核查表质量不高原因主要是责任心不强；手术人员思想不重视、安全意识不强，监督机制不完善等等

5.计划和目标。

(二)培训、执行阶段

1.加强责任心。科室组织学习既往典型案例，从中吸取教训，使手术成员从思想上，根本上认识到手术安全核查表记录额重要性，意识到自己工作不认真，不负责，给他人、科室、医院爱来麻烦和损失，从而在工作中增强责任意识，约束自己行为。

2.加强法律教育

责任侵权法中规定谁主张谁举证，但医务人员存在明显过失时，要实施举证倒置。在临床中有法律意识不强，医疗侵权诉讼的证据、、严重医疗事故的刑事责任，出血医疗纠纷如何处理等。有机会地组织培训学习(医疗事故条例)、(责任侵权法)、(病历书写规范)等，明确工作职责及法律责任，强化各级人员的法律意识。

3.加强医护沟通

手术小组成员对患者手术的三个环节需熟悉和了解，收集患者资料过程中。医护之间要进行有效沟通，建立相互支持，相互提醒的密切合作关系，从而避免漏项、记录错、不规范签名的。

(三)检查阶段

1.建立健全手术安全核查表监控机制，病案室对病案项目缺失、出院诊断是否正确、病理诊断、手术操作名称、手术时间是否填写准确进行检查。

(四)整改、持续提高病案质量

1.措施。按等级医评审要求，加强环节控制，组织首页填写知识的培训，加大整改力度，落实和完善病案首页的管理制度，在每周周会三甲版块通报问题病案并要求责任医生及时消号整改。

2.成效。通过对手术安全核查表的监测，提高了医疗安全，杜绝了手术不良安全事件发生，增进了手术团队及手术室、麻醉师的沟通。

3.下一步计划。

二、通过PDCA工具在手术安全核查表的应用，主动寻找手术安全核查表出现的各种缺失、关联错误等问题，不断改进完善，实现螺旋式上升的管理要求，从而促使手术安全的不断提高和持续改进。

XX卫生院

2023年X月X日