3.3.2 A 2023年第三季度医疗质量检查通报（各医疗质量通用版）.doc

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XX卫生院2023年第三季度医疗质量与医疗安全工作情况的通报

各科室：

为全面掌握2023年我院医疗质量与医疗安全工作开展情况，我院组织督导小组于2023年10月10—11日对全院各科室医疗质量与医疗安全开展了质量控制及督查，现将督导检查结果反馈如下：

一、督导方法

现场查看资料、各科室电脑系统数据录入及人员访谈。

二、督导科室

各临床科室、护理、医技、药房

督导情况及存在问题

、科室管理部分科室未完善科室工作计划及制度，

相关人员对科室工作制度不熟悉。科室未做每月质控表，未及时上报医务科。未定期组织学习相关医疗规章制度，大多数科室无业务讲座。

医疗核心制度落实存在的主要问题

首诊负责制、会诊和转科转院制度

个别医师就具体内容回答不合格，门诊患者入院与收住科室衔接工作不到位，急诊服务住院通知单书写不规范，病人姓名与对身份证或者医保卡名字错误，个别科室存在对患者推诿的现象,转科登记项目不全，病例记录较简单，转院登记本、记录单填写不完整，未定期追踪随访，个别科室有漏登记现象。

2.危急值报告制度

个别科室存在危急值未报告，医生处理后未在登记本上作记录。危急值项目内容较多，医技科室人员不能熟练掌握。部分项目内容与本院实际不相符合。

3、三级查房制度

对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。

4、会诊制度

会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历，夜班会诊医师资格不符合规定，多为低年资医师。

5、疑难病例讨论制度

大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于简单，程序化明显。记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的。

6、医患沟通制度

主管医师能够完成本职的沟通工作，但存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

7、交接班制度

个别科室交接班记录本有漏书写，大部分科室交接班内容较少，重点不突出。

8、医疗新技术，新项目准入管理制度

开展新技术的人员培养困难，学习机会少，进步缓慢，不能做到真正的技术领先。

9、临床用血审核制度

医师对于输血指征掌握较好，协议书签写完备。主要是采血，送检，取血及输血过程中存在问题，送检及取血一般由患者家人完成，其间有不可控制的因素存在，因患者家人只是简单的送取，不会执行查验工作。

10、手术分级管理制度

未能定期对各手术医师进行考核评价，并根据评价结果进行再授权；择期手术患者，对于急危重症患者及合并症较多的患者，手术级别应相应提升一级。手术安全核查记录表有漏项，三方核查做的不完善。

11、病历书写制度：病程打印不及时，病程签名不及时，尤

其是病历的非主管医师签名。上级医师查房记录内涵欠缺。病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

12、抗菌药物使用率偏高，抗生素品种和剂量使用错误，个别医生不管是治疗感染或预防感染均选择同一品种，未按照疾病感染抗菌谱和感染轻重程度选择和使用抗生素。

13.处方规范情况：通用名不全；临床诊断与用药不符。有的处方缺剂量、剂型。

14.辅助科室：别个科室无仪器保养记录，报告内容书写不规范，诊断不够明确，报告未手写签名。

15.药剂科：发药时未明确告知患者药名及用法，以药袋书写潦草。查对制度落实情况欠佳，发现发药差时无记录未报告。中药饮片未做定期养护，特别是重点中药饮片，中药煎药室代发存在漏登记，领取药物未签名。

（三）中医特色优势管理规定

1.部分科室中医优势病种诊疗方案临床应用较差，中医理法方药体现不充分，未进行年终总结与优化；临床路径实施不好，各科室临床路径管理小组未认真履行职责，监督临床路径执行情况，科室入路径病历电脑信息系统未完成路径。

2.住院病人中药使用率低，个别专业中医诊疗技术使用率低、药费比例超标。

3、理疗科工作台账登记管理不完善，针灸后未认真查对。

四、下一步工作要求

（一）加强组织领导，做好院科两级质控管理，明确目标方向，同时加强工作人员工作责任感，提高工作质量，确保项目目标达标完成。

（二）.各科室管理人员加强合理用药管理与分级审批，Ⅰ类切口手术按医院要求《XX医院[20X]X号文件》预防使用抗菌药物，通报存在不合理用药情况者，应根据患者病情合理选择。

（三）.各专业按照要求执行临床路径：科室路径小组认真履行职责每月对实施路径情况进行统计分析，对路径执行过程中存在的问题进行分析并上报医务科、信息科，