慢性肾脏病继发甲状旁腺功能亢进外科临床实践中国专家共识(2021).pptxVIP

慢性肾脏病继发甲状旁腺功能亢进外科临床实践中国专家共识（2021）;;慢性肾脏病（CKD）已成为影响公共卫生健康的全球性问题。

据统计，我国CKD的患病率估计为10.8%（11.7%~15.1%。

继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）是CKD病人常见的并发症之一，临床表现为甲状旁腺激素（PTH）升高，持续性高磷、高钙或低钙血症，可导致皮肤、骨骼及心脑血管等多系统疾病，严重影响病人的生活质量和长期生存。对于内科治疗无效的顽固性或进展性SHPT病人，外科手术仍是最有效的治疗手段。

但SHPT病人常伴有严重的心脑血管疾病、骨代谢异常、凝血功能障碍及严重的术后低钙血症等,手术风险大，围手术期处理难度高。;SHPT的诊断包括定性诊断和定位诊断。

结合病人病史、临床症状及实验室检测PTH水平可作出SHPT的定性诊断。

甲状旁腺由咽部内胚层发育而来，但上下位甲状旁腺起源不同，且在胚胎发育过程中迁移距离不同。因此，存在甲状旁腺数目和位置的变异。

术前精确定位对成功实施甲状旁腺手术具有至关重要的作用。

常用的术前定位方法包括高频超声检查、99mTc-甲氧基异丁基异腈（99mTc-MIBI）双时相平面显像、单光子发射计算机断层摄影术联合同机CT扫描图像融合技术（SPECT-CT）、CT及MRI等。

;SHPT病人长期甲状旁腺素水平升高和血钙、血磷异常，可引起多系统损害。

（1）骨骼系统：高全段甲状旁腺激素（iPTH）促进骨吸收和骨转换，动员骨钙入血，造成严重骨痛、骨质疏松、骨骼畸形、关节周围病变及病理性骨折等。

（2）循环系统：异位钙化于心血管及心肌，引起动脉硬化、心脏传导系统及瓣环钙沉积，继而导致心功能下降、心律失常，严重时可引起心功能衰竭、心源性猝死。

（3）神经及精神系统：周围神经炎、失眠、精力不集中、抑郁、脑电波异常、辨识力差、认知障碍、易激惹等。

（4）造血系统：因骨髓纤维化及促红细胞生成素抵抗引起中重度贫血等。

（5）其他：皮肤瘙痒、皮肤及软组织肿瘤样钙化、钙化防御、营养不良等。;钙磷代谢调节指标包括PTH、降钙素及25羟维生素D。

骨代谢指标碱性磷酸酶（ALP）、骨特异性碱性磷酸酶（BAP）、抗酒石酸酸性磷酸酶5b（TRAP5b???、骨钙蛋白（OC）、骨钙素（BGP）等。

通过检测血清中骨代谢生化指标水平，可评价骨代谢状态，指导围手术期预防骨折等相关不良事件。

;高频超声

具有操作简便无创、空间分辨率高、价格低廉及可重复性强等特点，兼具血流动力学和形态结构学检测功能，可通过超声确定病变甲状旁腺的位置、体积、形态、血供以及与周围组织的解剖学关系等，并同时评估甲状腺是否存在病变。

高频超声检查定位甲状旁腺的灵敏度与特异度受病人颈部长短、粗细程度及骨骼畸形等解剖学因素、甲状旁腺增生状态、设备、尤其是检查者经验的影响而相差较大，三维超声、弹性成像等技术是有益的补充。

此外，超声引导下甲状腺结节或颈部可疑结节细针穿刺细胞学检查联合洗脱液甲状腺球蛋白（Tg）或PTH检查可用于甄别甲状腺结节和淋巴结性质，定性颈部的异位甲状旁腺或复发移植物，协助制定合理手术方式和范围。

超声检查的局限性主要体现在难以发现体积较小（直径＜5mm）及异位至胸骨后或纵隔等部位的甲状旁腺，难以鉴别病理学改变，如甲状旁腺增生还是甲状旁腺腺瘤等。

建议由相对固定且经验丰富的超声医师或手术医师进行常规术前超声检查。;99mTc-MIBI双时相平面显像与SPECT-CT

MIBI平面作为一种功能性显像方法，对甲状旁腺病变的诊断及发现异位甲状旁腺均有极高价值，但易受甲状旁腺体积、合并囊性变、纤维化、出血坏死等病理学及功能状态等影响，有一定的假阴性和假阳性率。

SPECT-CT兼具功能和解剖学影像的优点,可获取精确解剖位置，提高诊断的敏感度及精确度，对SHPT再次手术定位病变甲状旁腺价值更高。;MRI

具有良好的软组织分辨率，能显示清晰的解剖结构，且没有电离辐射。与正常甲状腺组织相比，甲状旁腺在T1加权成像（T1WI）中常表现为等或稍低信号，T2加权成像（T2WI）则表现为高或高低混杂回声信号。

MRI检查应用于SHPT的局限性是检查时间长、花费高，使用率低。;薄层或强化CT、四维CT

CT成像速度快，分辨率高，采用薄层扫描结合重建技术可获取甲状旁腺病变的立体影像,显示甲状旁腺与周围组织的解剖关系，有助于术前获取精确定位，但易受周围淋巴结等密度相当组织的影响造成假阴性。;参考肾病预后质量（K/DOQI）指南、KDIGO指南及中华医学会肾脏病学分会制定的指南或专家共识，结合国内SHPT治疗现状，内科治疗无效的难治性HPT建议手术治疗的具体标准如下：

（1）临床表现，包括严重的骨痛、骨质疏松、肌痛、皮肤瘙痒等严重影响生活质量的症状。

（2）对钙敏感受体激动剂、维生素D及其类似物等药物抵抗