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临床狼疮性肾炎疾病标准治疗方案和新用

药方案指南

系统性红斑狼疮（SLE）是一种以致病性自身抗体和免疫复合物

形成并介导组织和器官损伤的自身免疫疾病，其中约50%的患者会累

及肾脏，从而发展至狼疮性肾炎（LN）。

LN传统治疗方案存在较为显著的药物毒性以及可能继发感染等

不良反应。在当前的LN诊疗中，患者的复发率较高，导致SLE患者

死亡率增加，开发更有效、副作用更小的治疗方法仍然是该领域亟待

解决的问题。

LN标准治疗方案

1、诱导治疗如何个性化用药？

①环磷酰胺和霉酚酸酯

所有主要共识建议，严重LN的常规诱导疗法包括高剂量的糖皮

质激素与环磷酰胺或霉酚酸酯（MMF）相结合。

LN诱导治疗的一线选择：标准剂量环磷酰胺方案（每月静脉注

2

射500-1000mg/m，为期6个月）

增生性LN的患者：改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）肾小球疾

病管理指南建议降低环磷酰胺的剂量，即Euro-lupus方案（每周两

次静脉脉冲500mg，共6次），在为期10年的疗效对比研究中，这

种方案比高剂量的环磷酰胺产生的毒性更低。

APLAR共识建议Euro-lupus方案作为那些没有不良预后因素或

感染并发症高风险的亚洲患者的二线选择。

值得注意的是，环磷酰胺与骨髓抑制和膀胱毒性有关。较高的累

积剂量环磷酰胺会增加恶性肿瘤和不孕症的风险。所以育龄妇女首选

MMF，因为它的卵巢毒性风险较低。

亚洲患者建议降低MMF的目标剂量（其他指南均建议2g/d，而

不是3g/d），亚洲人体重较低，感染风险更高。但由于定量监测MMF

困难，通常不推荐有其毒性风险的亚洲患者使用。

②钙调磷酸酶抑制剂

鉴于缺乏关于钙调磷酸酶抑制剂诱导-维持的长期肾毒性的数

据，建议将他克莫司斯作为对环磷酰胺或MMF不耐受的亚洲患者（包

括白细胞减少症患者）或正在考虑妊娠的LN患者的二线治疗。

用于LN的诱导治疗时，低剂量MMF和他克莫司的组合优于环磷

酰胺。

在EULAR-ERA-EDTA指南中，建议将钙调磷酸酶抑制剂作为亚型

LN患者的一线治疗。

同时指南建议他克莫司-MMF联合用药方案作为有肾病综合征表

现LN患者的一线治疗。当钙调磷酸酶抑制剂与高剂量的糖皮质激素

结合使用时，感染性并发症的风险更高，应用时需要谨慎。

③B细胞靶向疗法

推荐顽固型LN的主要挽救治疗是使用利妥昔单抗。

贝利尤单抗是一种抑制B细胞激活因子（BAFF）的单克隆抗体。

关键的RCT试验表明，当添加到中度至重度疾病活动（不包括严重肾

脏和神经精神疾病）患者的治疗标准中，贝利尤单抗在第52周或第

76周会增加SLE应答指数（SRI）。

阿达木单抗用于病情活动、自身抗体阳性SLE患者的标准治疗。

根据EULAR-ERA-EDTA指南，贝利尤单抗被推荐用于难治的非肾

性SLE活动，并可实现糖皮质激素低保留应用。

④LN中的糖皮质激素

糖皮质激素的使用是导致SLE器官损伤的最重要因素之一。长期

使用糖皮质激素与感染、代谢性、心血管、精神性和肌肉骨骼不良影

响有关。由于感染性并发症仍然是SLE死亡的主要原因，因此已尝试

尽量减少糖皮质激素的使用来控制LN的活动。

用于LN的诱导治疗，建议静脉注射甲基泼尼松龙（500-2500mg），

然后使用低剂量口服泼尼松（0.3-0.5mg/kg/d，长达4周，在3-6

个月内逐渐减量到≤7.5mg/d），与非糖皮质激素免疫抑制剂联合使

用。

KDIGO建议静脉注射甲基泼尼松龙（750-1500mg），然后口服

强的松（0.6-1.0mg/kg/d，3个月后逐渐调整为≤7.5mg/d）。

值得强调的是减少糖皮质激素来减少毒性的决定应该个体化。

⑤羟氯喹

主要指南建议羟氯喹作为SLE治疗的核心药