脂肪性肝病-内科学(人卫版).pptxVIP

脂肪性肝病

学习目标1．掌握脂肪性肝病的病因及发病机制。2．熟悉脂肪性肝病的诊断及治疗。3．了解脂肪性肝病的分类。

脂肪性肝病（FLD）是以肝细胞脂肪过度贮积和脂肪变性为特征的临床病理综合征。根据组织学特征，分为脂肪肝和脂肪性肝炎；根据有无长期过量饮酒，又分为非酒精性脂肪性肝病和酒精性脂肪性肝病。

第一节非酒精性脂肪性肝病

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是指除外酒精和其他明确的肝损害因素所致的，以肝脏脂肪变性为主要特征的临床病理综合征，包括非酒精性脂肪肝（NAFD）也称单纯性脂肪肝，以及由其演变的脂肪性肝炎（NASH）、脂肪性肝纤维化、肝硬化甚至肝癌。

★【病因和发病机制】高能量饮食、含糖饮料、久坐少动、肥胖、2型糖尿病、高脂血症等单独或共同成为NAFLD的易感因素。“多重打击”学说：第一次打击是肥胖、2型糖尿病、高脂血症等伴随的胰岛素抵抗，引起肝细胞内脂质过量沉积；第二次打击是脂质过量沉积的肝细胞发生氧化应激和脂质过氧化，导致线粒体功能障碍、炎症因子的产生，从而产生肝细胞的炎症、坏死；肠道菌群紊乱也与NAFLD的发生相关；遗传背景、慢性心理应激、免疫功能紊乱等也有一定的作用。

【病理】NAFLD以大泡性或大泡性为主的肝细胞脂肪变性为特征。分为单纯性脂肪性肝病、脂肪性肝炎。单纯性脂肪性肝病：肝小叶内＞30%的肝细胞发生脂肪变，以大泡性脂肪变性为主，分为轻、中、重三型。不伴有肝细胞的炎症、坏死及纤维化。脂肪性肝炎：腺泡3区出现气球样肝细胞，腺泡点灶状坏死，门管区炎症伴（或）门管区周围炎症。可出现局灶性或广泛的桥接纤维化。

【临床表现】少数患者可有乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛等非特异症状。严重可出现黄疸、食欲缺乏、恶心、呕吐等症状，部分患者可有肝大。

【实验室和其他检查】1．实验室检查单纯性脂肪性肝病时，肝功能基本正常，或有γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）轻度升高；NASH时，多见血清转氨酶和γ-GT水平升高，通常以ALT升高为主。

2．影像学检查超声检查是诊断脂肪性肝病的手段。CT平扫肝脏密度普遍降低，肝/脾CT平扫密度比值≤1可明确脂肪性肝病的诊断。质子磁共振波谱是无创定量肝脏脂肪的最优方法。3．病理学检查肝穿刺活组织检查是确诊NAFLD的主要方法。

★【诊断与鉴别诊断】凡具备下列第1～5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为NAFLD。①有易患因素；②无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周＜140g，女性每周＜70g；③除外病毒性肝炎、药物性肝病等；④除原发疾病的临床表现外，可有乏力、肝区隐痛、肝脾大等症状及体征；⑤血清转氨酶或γ-GT升高；⑥符合脂肪性肝病的影像学诊断标准；⑦肝组织学改变符合脂肪性肝病的标准。

【治疗】（一）病因治疗治疗糖尿病、高脂血症，改变生活方式。（二）药物治疗对于NASH特别是合并进展性肝纤维化患者，使用维生素E、甘草酸制剂等。二甲双胍、吡格列酮可用于合并2型糖尿病的NAFLD患者；伴有血脂高的患者应用降血脂药物。

（三）其他治疗可通过减重手术进行治疗，也可行粪菌移植。（四）患者教育①控制饮食、增加运动。②注意纠正营养失衡，禁酒，不宜乱服药。

【预后】单纯性脂肪性肝病如积极治疗，可完全恢复。脂肪性肝炎如能及早发现、积极治疗，多数能逆转。

第二节酒精性肝病

酒精性肝病（ALD）是由于大量饮酒所致的肝脏疾病。包括酒精性肝炎、酒精性脂肪肝、酒精性肝纤维化和肝硬化，可发展至肝癌。

★【病因和发病机制】

涉及下列多种机制：①乙醇的中间代谢物乙醛是高度反应活性分子，能与蛋白质结合形成乙醛-蛋白加合物，导致肝细胞受免疫反应的攻击；②乙醇代谢的耗氧过程导致小叶中央区缺氧；③乙醇在代谢过程中产生活性氧对肝组织的损害；④大量饮酒可致肠道菌群失调、肠道屏障功能受损；⑤长期大量饮酒导致肝脏微循环障碍和低氧血症。

危险因素有：①饮酒量及时间，平均每日乙醇摄入40g，＞5年；②遗传易感因素；③性别；④其他肝病，如HBV；⑤肥胖；⑥营养不良。

【病理】

主要为大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性。分为以下几类。酒精性脂肪肝：表现为肝细胞脂肪变性，主要分布在小叶中央区，进一步发展呈弥漫分布。分为轻、中和重度。肝细胞无炎症、坏死，小叶结构完整。

酒精性肝炎、肝纤维化：肝细胞坏死、中性粒细胞浸润、小叶中央区肝细胞内出现酒精性透明小体为酒精性肝炎的特征，严重的出现融合性坏死和（或）桥接坏死。酒精性肝硬化：肝小叶结构完全毁损，代之以假小叶形成和广泛纤维化。

【临床表现】

与饮酒的量和时间长短有关。酒精性肝炎临床表现与组织学损害程度相关。近期大量饮酒后，出现全身不适、食欲缺乏、恶心呕吐、乏力、肝区疼痛等症状。可有低热、黄疸、肝大并有触痛。严重者可发生急性肝衰竭。

酒精性脂肪肝常无症状或症状轻微。酒精性肝硬化临床表