3.5.2 医院感染相关监测(Word完整版).docx

3.5.2医院感染相关监测

能力标准

评价要点

支撑材料

自评结果

3.5.1医院感染监测

【C】

医院感染管理专（兼）职人员和监测设施配备符合要求。

有医院感染监测计划、监测的目录/清单，开展感染发病率监测，符合（WS/T312--2009）《医院感染监测规范》、（WS/T367--2012）《医疗机构消毒技术规范》。

有针对重点环节、重点人群和高危险因素管理与监测计划，并落实。

对感染高风险科室及感染控制情况进行风险评估，并制定针对性措施。

C-1.1医院感染管理质控小组及医院感染管理质量控制兼职人员

C-1.2医院感控科负责人任职通知

C-1.3医院感染管理专业岗位培训证书

C-1.4感染监测设施设备清单

C-2.1医院感染监测计划

C-2.2医院感染各种监测结果

C-2.3含氯消毒液浓度监测

C-2.4紫外线灯消毒监测

C-2.5医院职业暴露应急预案及处理流程

C-2.6开展发病率监测（有病房机构）

C-3.1医院重点环节、重点人群、高危险因素管理与监测计划

C-3.2医院感染管理与监测质量反馈表

C-4.1重点人群、重点环节、高危险因素评估表

C-4.2高风险评估及感染预防措施

C-4.3感染高风险科室及感染控制情况评估

A

【B】

符合“C”并

手术部位感染按手术风险分类，对切口感染率进行统计、分析与反馈。

医院感染管理人员对监测资料进行分析。总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。

B-1.1手术部位感染分类

B-1.2手术切口感染率统计分析

B-2对监测资料分析总结反馈及督促整改

【A】

符合“B”并

医院感染监测工作对提高医院感染管理工作水平持续改进，并有成效。

A医院感染管理水平，成效显著。

C1-1.医院感染管理小组

关于调整XX医院感染管理小组的

通知

根据我院领导班子的调整和工作的调整，为了更进一步加强我院医院感染管理，全面提高医院感染质量控制水平，保证医疗安全，经研究决定对我院感染管理领导小组做如下调整：

一、感染管理领导小组成员

组长：XX（院长兼党支部支书）

副组长：XX（副院长）

XX（医务科科长）

成员：XX（院办主任）

XX（感控科主任）

XX（护理部主任）

XX（综合科主任）

XX（中医科主任）

XX（妇幼科主任）

XX（计免科主任）

XX（检验科主任）

XX（药剂科主任）

XX（公卫科主任）

XX（卫生室所长）

XX（卫生室所长）

领导小组下设办公室，办公室设在卫生院院感科，XX院长负责卫生院院感全盘工作，XX负责医院感染的各项日常工作安排，各科主任按照安排做好落实。

医院感染质控小组职责

(一)依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施；

(二)根据医院感染管理有关卫生学标准及医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见；

(三)对医院感染管理员拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评；

(四)建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。

三、医院感染管理员职责

(一)根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。

(二)负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。

(三)负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。

(四)对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。

(五)参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。

(六)对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。

(七)开展医院感染的专题研究。

(八)及时向主管领导和医院感染质控小组上报医院感染控制的动态，并向全院通报。

四、医院感染质控小组工作制度

(一)医院感染质控小组在院长或业务院长的直接领导下开展工作。

(二)依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法)等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。

(三)认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度、消毒隔离制度、消毒药械管理制度、一次性使用无菌医疗用品管理制度等。

(四)对医院感染管理员拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。

(五)定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，通有紧急问题及时召开。

五、医院感染管理员工作制度

(一)加强业务