自闭症儿童行为评量表CLACGRAM.docVIP

-

PAGE

.z.

自闭症儿童行为评量表（CLACGRAM）

儿童**：性别：男、女生日：年月日实足年龄：岁月

就读机构：地址：

：

监护人**：地址：

：

家庭成员：祖父、祖母、父亲、母亲、兄人、弟人、姊人、妹人

发现异常时期：内容：

咨询就医情况：

1.年月~年月

医院、机构名：

诊断名称或指导内容：

2.年月~年月

医院、机构名：

诊断名称或指导内容：

3.年月~年月

医院、机构名：

诊断名称或指导内容：

评估者**：初评日期年月日

复评日期年月日（第次）

〔生活自理〕

欲食习惯

1．自理程度

口①需全面由他人喂食

口②需由他人喂食，但偶尔会动手抓食

口③需由他人喂食，但偶尔会使用汤匙或筷子

口④自己拿筷子或汤匙进食，但食物会泼洒在外

口⑤能自己进食

2．偏食

口①对吃无兴趣（缺乏吃的意欲）

口②不喜欢正餐的食物

口③只吃*些特定食物

口④对食物有明显的喜恶

口⑤几乎无偏食现象

3．饮食时间

口①每天进食时间、次数皆不规则

口②每天进食次数固定，时间则不定（想吃时就