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护理文书书写要求及存在的问题

护理文书书写要求及存在的问题

护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料

的总称。包括体温单、护理记录（一般患者护理记录、危重患者护理记录）、手

术护理记录。护理有关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历

资料，为此，护理人员必须重视护理文书的书写，严格病历管理，严禁任何人

涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书等资料。护理文书记录应当客观、真实、准

确、及时、完整，护理文书应当文字工整，图表、字迹清晰，语句表述准确、

通顺，符号、标点应用正确。书写过程中出现错别字时，应当用双线画在错字

上，然后更正，签字，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

护理部在既往检查的运行病历和终末病历中，主要存在以下不足：

1.项目填写欠完善。比如体温单的页码不填；住院病人的入院评估单中患

者的家庭住址填写不全。

2.护理文书中的诊断与医生的大病历、入院记录诊断不一致。比如入院卡

的诊断是“发热待查？”，入院后医生的入院诊断是“急性扁桃体炎”，而护

理计划单上的诊断是“发热待查”。3.护理计划欠完善、准确。如以“肺炎”

入院的病人，医生的医嘱有雾化吸入，而护理计划单上“基础护理”栏内无相

对应的计划。

4.输血执行人签字