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拟诊讨论的三种书写方式

1.诊断基本明确的病例书写如下：

拟诊讨论初步诊断：急性阑尾炎

诊断依据：①转移性右下腹痛一天，畏寒发热，最高；②右下腹压痛、反跳痛、以

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麦氏点为重，轻度肌紧张；③血常规示：×10/L中性粒细胞90%。

鉴别诊断：①右输尿管结石患者疼痛主要为右下腹部，无腰痛，肾区无叩击痛；尿

常规未见有红细胞；泌尿系彩超未提示未发现结石、无右肾积水和输尿管扩张，故可以排

除。

②右卵巢输卵管炎性病变患者多为青中年女性，表现为右下腹部并可有右下腹压痛、

反跳痛及轻度肌紧张，血常规可显示白细胞及中性粒细胞增高。但症状无转移性特点，压

痛部位较下，靠近盆腔，且多有妇科炎症表现。本例患者可能性极小。

③美克尔憩室炎临床表现可完全类似，本例术前不能完全排除，但本病发生几率较

小，可于术中检查末段回肠排除。

2.诊断完全明确的病例书写如下：

拟诊讨论初步诊断：右胫骨中段骨折

诊断依据：①右小腿外伤后疼痛、肿胀、活动障碍一小时；②右小腿中段明显肿胀，

局部皮肤青紫，触摸胫骨中断不连续。③右胫腓骨正侧位片显示：右胫骨中段斜型骨折，

无明显错位。

鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。

3.诊断不明确的病例书写如下：

拟诊讨论初步诊断：腹痛待诊①急性化脓性阑尾炎②右卵巢输卵管炎性病变

待排③美克尔憩室炎待排

鉴别诊断：①急性化脓性阑尾炎右下腹痛二天，畏寒发热，最高；右下腹压痛、

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反跳痛、下腹部轻度肌紧张；血常规示：×10/L中性粒细胞90%。本病为常见病，可能

性最大；

②右卵巢输卵管炎性病变患者多为青中年女性，表现为右下腹部并可有右下腹压痛、

反跳痛及轻度肌紧张，血常规可显示白细胞及中性粒细胞增高。，压痛部位较下，靠近盆腔，

且多有妇科炎症表现。本例患者可能性较小，待排除；

③美克尔憩室炎临床表现可完全类似，本例术前不能完全排除，但本病发生几率较

小，待于术中检查末段回肠排除。

（鉴别诊断的书写在病程中有两个常见部位，1.首次病程中有严格的规定格式，2.首次

上级查房中的诊断依据及鉴别诊断分析，无严格的规定格式，更注重分析意见。要代表上

级医生的技术水平。还有不常见部位如：修正诊断及补充诊断，同样要书写诊断依据，必

要时要书写鉴别诊断分析）