高危压疮患者危险因素量化评估表(诺顿评分).docx

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高危压疮患者危险因素量化评估表（诺顿评分）

评估日期及得分科 室 床号 姓名性别 年龄 登记号

评估日期及得分

参数

结

果

分数

得分

得分

得分

得分

得分

得分

得分

身体状况

良好

4

尚可

3

虚弱

2

非常差

1

精神状况

清醒

4

淡漠

3

混淆

2

木僵

1

活动能力

活动自如

4

扶助行走

3

轮椅活动

2

卧床不起

1

移动力

移动自如

4

轻度受限

3

严重受限

2

移动障碍

1

失禁

无失禁

4

偶尔失禁

3

经常失禁

2

二便失禁

1

合

计

评估日期

月

日

月

日

月

日

月

日

月

日

月

日

月

日

评估护士签名

备注：1.高危患者包括：长期卧床、床上活动受限、被动体位、病危病重患者。

评估总分20分，评分13—14分有压疮危险，每周评估一次；评分9-12分提示有高度危险，每周评估两次；评分≤8分提示有极度危险，每天评估一次。患者病情发生变化（如手术、分娩、病情恶化等）时，随时评估。

患者转科时，此表随病历一并移交新病房继续填写。

病人/家属签名： 护士长签名：

修订日期：2014年6月

使用说明：三14 分属于No1ton压疮评分表的危险人群，随着分值降低危险性相应增加。身体状况：指最近的身体健康状态（例如：营养状况、组织肌肉块完整性、皮肤状况）

4良好：身体状况稳定，看起来很健康，营养状态良好。

3尚可：一般身体状况稳定，看起来健康状况尚可。

2虚弱／差：身体状况不稳定，看起来还算健康。

l非常差：身体状况很危急，呈现病态。精神状态：指意识状况和定向感。

4清醒：

对

人

、

事、地定向感非常清楚，对周围

事物敏感。

3冷漠：

对

人

、

事、地定向感只有2~3项清楚，

反应迟钝、被动。

2混淆：

l木僵：

对

无

人

感

、

觉

事、地定向感只有1~2项清楚，

、麻木、没有反应、嗜睡。

沟通对话不恰当。

活动力：指 个体可行动的程度。

4活动自如：能独立走动。

3需协助行走：无人协助则无法走动。

2轮椅活动：只能以轮椅代步。

1因病情或医嘱限制而卧床不起。移动力：个体可以移动和控制四肢的能力。

4完全不受限制：可随意自由移动、控制四肢活动自如。

3稍微受限制：可移动、控制四肢，但需人稍微协助才能翻身。

2大部分受限制：无入协助下无法翻身，肢体轻瘫、肌肉萎缩。

l移动障碍：无移动能力，不能翻身。失 禁：个 体控制大／小便的能力。

4无：大小便控制自如，或留置尿管，但大便失禁。

3偶尔失禁 在过去24h内有1~2次大小便失禁之后使用尿套或留置尿管。

2经常失禁：在过去24h之内有3~6次小便失禁或腹泻情形。

1大小便失禁：无法控制大小便，且在24h内有7~10次失禁发生。

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皮肤压疮预防措施实施表

日

措预 防 期

措

施

减轻局部压力

定时更换体位

气垫床压疮贴

每一小时一次每两小时一次平整

整理床单位 清洁、无碎屑

干燥

饮食改善

改善营养 肠外营养肠内营养

保持全身皮肤干燥改善措施 排泄物及时清理

分泌物处理得当

温水擦浴增进血液循环 皮肤护理

红外线照射

其他措施

实施者签字

备注：1、此表格中的措施落实时间与评估表时间一致；2、如有其它措施可根据具体实施情况进行增添。