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门诊医生患者诊疗记录规程

一、诊疗记录的重要性

门诊医生患者诊疗记录是医疗服务的重要组成部分，旨在记录医生

与患者之间的诊断和治疗过程，有助于医生更好地了解患者的病情和

病史，为患者提供科学有效的医疗方案。

二、诊疗记录的内容要求

1.患者信息

患者信息应包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码等基本信息，

以确保正确记录患者身份和个人资料。

2.就诊信息

就诊信息包括就诊时间、科室、就诊目的和主要症状等内容，以

便医生全面了解患者的就诊背景和主诉。

3.既往病史

这一部分记录患者以往的疾病史、手术史、过敏史等，有助于医

生评估患者的病情和制定诊疗方案。

4.体格检查

门诊医生在患者就诊时应进行体格检查，记录患者的生命体征、

体格检查结果，如血压、心率、呼吸音等。

5.诊断与治疗

门诊医生应根据患者的症状和体格检查结果，提出初步诊断，并

制定相应的治疗方案。这一部分应详细记录医生对患者的诊断和治疗

建议。

6.医嘱

门诊医生在诊断和治疗完成后，应书写医嘱，包括用药、用量、

用法，以及对患者的饮食和生活方式的指导等。

7.复诊和转诊

当患者需要