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危重症的识别及转诊;既往有高血压病史10余年,最高220/120mmHg,不规则服用硝苯地平片降压,平素血压未监测;否认糖尿病病史。吸烟史50余年,每天10-20支;饮酒史50余年,每日摄入酒精量约16g。
主诉:持续性心前区疼痛4小时;收集资料第一步:问病史;收集资料第二步:体格检查;收集资料第三步:辅助检查;小结;结果;;;;;小结;识别应用病例三;;心电图STⅡ,Ⅲ,AVF,V3-V6抬高。急诊血生化WBC12.4×109/L,N82.4%,肌酸激酶同功酶(CK-MB)46.2ng/ml,肌钙蛋白(TnI)14.8ng/ml,肌红蛋白(MB)324ng/ml,HIV抗体(-)。
X线胸片检查纵隔未见明显增宽,心肺未见异常;
超声示左室前壁收缩功能低下,LVEF35%。;;再次紧急收集资料;冠脉造影显示:左右冠脉未见狭窄与钙化,血流良好,冠脉未见瘤样扩张,亦未见心尖局部与室壁运动异常。
冠脉造影结果正常排除了冠心病。;这时的思路;小结;备用知识点;胸痛初认识;急性胸痛;诊断初考虑:你从何处下手;识别胸痛中的重危症;心脏源性:如急性冠脉综合征的发生率和猝死率最高,是诊断的重点。
胸内非心源性:包括主动脉夹层、肺梗塞、张力性气胸等。
胸壁源性:局部压痛,胸廓活动时加剧(多不致命)
胸外:左侧胸痛(急性胰腺炎和溃疡病穿孔)、右侧胸痛(隔下脓肿和肝胆疾病),常有腹部体征,通过B超、内镜以明确;●
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●;症状与疾病分为危、重及轻三级。
第一组症状属危:窒息、休克、昏迷、紫绀;
第二组症状属危或重:脱水、低血压、多发伤、偏瘫或截瘫、喘息、腹膜炎、呼吸困难、咯血、喉鸣音;
第三组症状危、重或轻:发热、意识改变、头痛、胸痛、背痛、腹痛、晕厥、便血、阴道出血、中毒。在本组症状中,鉴别致命的与轻症是关键的问题。;患者病情按轻重缓急分为五类;危重患者---特点;*;孙子曰:
兵者,国之大事,死生之地,存亡之道,不可不察也。;生;损伤因素;濒死的/非濒死的
致死的/非致死的
器质性的/功能性的
传染/非传染;即死指征;致死指征;破裂:出血、穿孔
阻塞:梗死、充血;急重危强调时间窗概念,强调早期目标治疗,越早治疗临床预后越好。CPR:<6min;ACS溶栓:30min;PCI:90min;糖尿病酮症:补液2000ml/初2hr;降糖3.9-6.1mmol/L/h;脓毒症:EGDT<6hr;睾丸扭转<6hr;低血糖昏迷<6hr。;在临床急救中采取“降阶梯思维”方式是客观需要,而不是医生自我保护的权宜之计。;怎样作出正确的思考与决定呢?;临床诊断思维过程;诊断要模糊;危重症识别的关键—生命体征;危重症识别-病情判断;【判断技巧】;由于成人在静息状态下,每天约有10000L气体进出呼吸道,肺具有广泛的呼吸面积,成人总呼吸面积约100m2,有大量毛细血管,有大量血管内皮细胞,各种炎症介质作用于内皮细胞,首先引起呼吸的改变,所以呼吸是最敏感的生命指征
肺是全身最大的静脉滤器
2/3危重病人有呼吸异常。;极危指征不规则或浅慢;RR40次/分或5次/分;SaO285%(吸氧浓度35%)。
危重表现端坐呼吸,紫绀、大汗淋漓;呼吸时抬头耸肩,辅助呼吸肌参与呼吸,语不成句或说话不能;有奇脉,颈静脉怒张,三凹征。
极危疾病严重气道阻塞;张力性气胸;濒死性哮喘;严重肺水肿。;?最敏感—全身性炎症反应综合症(SIRS)
?最紧急—窒息、张力性气胸
?最常见—端坐呼吸
?最复杂—ARDS
?最隐蔽—肺栓塞、心包积液、神经肌肉病
?其他;脉搏判断的位置和意义;脉搏判断的内容;脉搏和血压的关系;极端情况—无脉;测量方法;血压变动意义;病理血压状态;是常见危重急症,应随时注意识别。
表现:四肢厥冷,冷汗,指压痕,呼吸急促,心率加快,少尿,血压下降,脉压差缩小,早期血压可正常,甚至升高。
发现愈早,预后愈好。
强调病因诊断和治疗,绝不应局限于提高血压,只盲目用缩血管药升血压,会导致可悲的结局;休克;需要有科学的思维方法:思维的综合性和整体观念;树立全局观,整体观;完整的意识障碍概念;烦躁不安——confusion;氧分压~氧饱合度关系
PaO2正常值:100-0.33×年龄±5
低氧血症;下降——缺氧
下降——80几要死亡、70几就死亡;吸氧:SaO295%
90-95%缺氧
90%危重
90%的血氧饱
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