《精神障碍临床处理规范模块流程》主讲：江开达(上海市精神卫生中心).ppt

精神障碍临床处理标准模块流程

—框架及教法说明;“临床处理”的涵义;原则;对“标准化”的理解;标准化模块流程的设计思路;模块教学的思路;精神障碍临床处理标准化模块框架

5大模块;教学方法讨论;重点模块和小模块内容;分组带教的根本程序与要求;精神障碍临床处理标准化模块

一、资料收集模块〔1〕

精神检查与临床沟通技巧;诊断所要求的根本能力与技能

〔comprehensivetextbookofpsychiatry〕;临床沟通技能是核心技能;首先与患者晤谈的理由;与患者晤谈的目的;精神检查的三段式步骤;开始前的准备;观察-从看见患者开始;如何观察;观察的主要内容;第一眼的观察;例-1;伴诊者的信息和临床意义;例２;对表情与情感反响的观察;对动作与行为的观察;对说话方式的观察;接触与反响方式;例３;对观察的评价;倾听—从听见患者说话开始;共情的沟通方式;在访谈初期，医师应该多问些能够和患者之间的情感联系创造时机的问题

例如，医师接诊一位他的70岁祖母刚因为心脏病并发症而去世的患者，共情的反响应该是“你和你的祖母很亲近吗？”

共情反响较差的医师可能会说：“我的祖母下个月即将庆祝90岁大寿”或者“你们家还有谁有心脏病？”

更好的共情反响应该聚焦于患者关于祖母去世的情感体验上;第一个共情反响差的例子更多聚焦于访谈者自身而非患者

第二个共情反响差的例子那么是更多地关注了数据收集而非患者的情感体验

如果精神科医生的访谈时间很有限或者是发生在访谈即将结束时，那么第三种反响是可以接受的而且甚至是必须的;开始：见面;开始：寻找话题;开始：入题;好的开始等于成功的一半;深入阶段的任务;深入：提问;肯定—信任的催化剂;对焦—理解的基点;代述与重构—理解的标志;流畅有效的深入;深入的大忌;结束阶段;示范录像;精神障碍临床处理标准化模块

一、临床资料收集模块〔2〕

与家属晤谈;与家属晤谈前;与家属晤谈的任务;首先向家属采集病史时;向家属采集病史的重点;向家属补充、验证病史的重点;精神障碍临床处理标准模块流程

一、资料收集模块〔3、4〕

躯体神经物理心理检查;目的和要求;诊断与鉴别诊断的需要;制定治疗方案???需要;精神障碍临床处理标准模块流程

二、资料分析模块;几个问题;诊断的开始与开展;诊断原那么和理念;等级诊断原那么;推荐的诊断分析步骤;纵横交叉分析;表达根本原那么的另一种思路;特别注意;分析失误的实例;原病历记载之“鉴别诊断”;病例分析1;病例分析2;诊断标准：ICD-10系统之特点;诊断标准：DSM-Ⅳ之特点;诊断标准的作用与反作用;诊断标准应用的建议;精神障碍临床处理标准模块流程

三、标准化治疗;标准化治疗重要性;标准化治疗程序的建立;治疗指南;诊断确切

全面考虑病人病症特点，个体化合理用药

逐步增加剂量，采用最小有效剂量——使不良反响最小，服药依从性最好

小剂量疗效不佳时，根据不良反响和耐受性，增至足量〔有效剂量上限〕和足疗程〔＞4～8周〕

仍无效，可考虑换药：换用同类另一种或另一类作用机制的药

尽可能单一用药：足量、足疗程;

当换药治疗无效时：二种作用机制不同药物联合，

不主张2种以上药物联用

治疗前向患者及其家人说明药物性质、作用和可能

的不良反响及对策，提高依从性

治疗期间密切观察病情和不良反响，及时处理

积极治疗与精神疾病共病的其它躯体疾病和物质依赖

根据心理-社会-生物医学模式，药物治疗合并心理治

疗

;急性期：临床痊愈;

;治疗目标—恢复期〔稳固期〕治疗;;精神分裂症的临床痊愈标准;抑郁症的标准化治疗;稳固期治疗

从病症完全缓解起，至少4～6个月

此期间病情不稳定，复燃风险大;维持期治疗

首次发作：6～8月

2次以上〔特别近5年有2次〕发作者、青少年发病、伴

精神病性病症、病情严重、自杀风险大、有家族者—至少维持2～3年

屡次复发者—长期维持治疗以急性期治疗量作维持剂量，更有效防止复发。第二代抗抑郁药可提高患者依从

性，维持治疗结束后，可缓慢减药直至停药—观察有无复发，减少撤药综合征；一旦有复燃征象，恢复原治疗

预防转躁，出现躁狂或轻躁狂发作，应停抗抑郁药，用心境稳定剂治疗;急性期治疗

尽快控制病症，缩短病程

药物足量、足疗程

时间为6－8周

双相障碍〔躁狂发作〕：心境稳定剂+非典型抗精神病药〔口服或肌注〕

双相障碍〔抑郁发作〕：心境稳定剂为主，慎使用抗抑郁剂，必要时用MECT治疗;稳固期治疗

主要用心境稳定剂治疗，剂量同急性期

稳固治疗时间：

躁狂或混合性发作2-3个月

抑郁发作4-6个月

心理治疗，防止患者自行减药或停药;维持期治疗

在稳固治疗期间，如无复发，可进入维持治疗期

药物调整

在密切观察下进行