中国急性心力衰竭急诊临床实践指南 2017 a.pptVIP

4．心源性休克的救治

推荐意见：对于所有疑似心源性休克的患者，尽早行超声心动图检查［IC］。对于ACS并发心源性休克的患者，建议尽早（在入院2h内）行冠脉造影，以期对冠脉行血运重建［IC］。无临床征象提示容量负荷增多的情况下，首先在15～30min内给予生理盐水或平衡盐溶液200ml［IC］。静脉使用正性肌力药物限于心输出量严重降低导致组织器官低灌注的患者［IIbC］。

4．心源性休克的救治

推荐意见：存在持续组织低灌注，需要使用血管收缩药物维持收缩压者，首选去甲肾上腺素［IIbB］，并最好监测动脉内血压［IIaC］。对于心源性休克的治疗，不常规使用主动脉内球囊反搏（IABP）［IIIB］。根据患者的年龄、合并症和神经功能情况，可考虑使用短期机械循环支持以治疗难治性心源性休克［IIbC］。（1）扩容心源性休克时，心脏泵功能及外周循环功能障碍并存，此时补液应严格掌握补液量及补液速度，最好在血流动力学监测下指导补液。若肺毛细血管楔压（PCWP）和CVP等提示血容量不足且有相应临床表现时，可选用晶体液如生理盐水或平衡液适当补充血容量；无临床征象提示容量负荷增多的情况下，首先在15～30min内给予生理盐水或平衡盐溶液200ml。进行容量负荷试验时，心输出量增加至少10％～15％提示患者对输液有反应。（2）正性肌力药物（见下文详述）（3）血管收缩药物应用了正性肌力药物仍然存在低血压的心源性休克患者，可给予去甲肾上腺素增加血压和重要器官灌注，然而这可能将以增加左室后负荷为代价。

心源性休克的救治

（4）机械辅助装置IABP的常规适应证包括外科手术解决急性机械问题（如室间隔穿孔和急性二尖瓣反流）前、重症急性心肌炎、急性心肌缺血或心肌梗死患者在PCI或手术血运重建之前、之中和之后，用以循环支持。目前无证据表明在其他原因所致的心源性休克患者中IABP可以改善预后，不推荐常规使用IABP治疗心源性休克根据患者的年龄、合并症和神经功能情况，可考虑使用短期机械循环支持以治疗难治性心源性休克。临床研究表明，体外模式人工肺氧合器（ECMO）可以部分或全部代替心肺功能，短期应用可改善预后。5．识别并紧急处理导致AHF的

急性可逆病因和诱因推荐意见：早期识别并处理AHF的急性病因或者诱因，可以避免心功能的进一步恶化［IC］。1.STEMI或NSTEMI的AHF患者应积极进行再灌注治疗；2.高血压急症所致的AHF应尽早应用血管扩张剂控制血压3.因快速型心律失常或严重的缓慢型心律失常所致AHF应通过药物或电转复、临时起搏等纠正心律失常4.对于急性心脏机械并发症所致AHF应急诊给予机械循环支持5.急性肺血栓栓塞合并AHF者应给予药物溶栓、介入或外科取栓治疗。6．药物治疗推荐意见：AHF的药物治疗主要基于其病理生理学特征或临床分型［IC］。关于利尿剂：有容量超负荷证据的AHF患者应在初始治疗中采用静脉利尿剂［IB］。有低灌注表现的AHF患者，在达到足够的灌注前，应避免用利尿剂［IB］。袢利尿剂（如呋塞米、布美他尼和托拉塞米）作为治疗AHF的一线药物［IC］。应注意由于过度利尿可能发生的低血容量、休克与电解质紊乱如低钾血症等［IC］。6．药物治疗关于血管扩张剂：血管扩张剂通过降低静脉张力（优化前负荷）和动脉张力（降低后负荷），治疗伴有高血压的AHF特别有效［IIaB］SBP＜90mmHg或有症状性低血压的患者应避免使用血管扩张剂［IIaB］。血管扩张剂通常选择静脉用药，应谨慎控制剂量以免过度降压，过度降压与预后不良相关［IIaB］。有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者，血管扩张剂应慎用［IIaC］。关于正性肌力药物：静脉使用正性肌力药物限用于心输出量严重降低导致组织器官低灌注的患者［IIbC］。6．药物治疗不推荐常规使用吗啡。对烦躁不安又除外持续低血压、意识障碍、严重慢性阻塞性肺疾病的患者，可小剂量缓慢静脉注射，同时注意个体化［IIbB］。先前未接受抗凝治疗或无抗凝禁忌证的患者，应用低分子肝素（LMWH），以降低深静脉血栓（DVT）和肺血栓栓塞危险［IA］。控制房颤心室率，洋地黄和（或）β受体阻滞剂是一线选择［IA］；若无效或存在禁忌证，可用胺碘酮［IIaB］。AHF患者发生持续的心肌缺血或心动过速，可考虑谨慎地静脉使用美托洛尔或艾司洛尔［IIaC］。6．药物治疗（1）利尿剂无论病因为何，有容量超负荷证据的AHF患者均应在初始治疗中采用静脉利尿剂。但对于有低灌注表现的AHF患者，在