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*****医院
药物副反应评定量表(TESS)
姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号
临床诊断： 评定员
日期症状
严重 处理 严重 处理 严重 处理 严重 处理 严重 处理 严重 处理
1、中毒性意识模糊
2、兴奋或激越
3、感情抑郁
4、活动增加
5、活动减少
6、失眠
7、嗜睡
8、血象异常
9、肝功能异常
10、尿异常
11、肌强直
12、震颤
13、扭转性运动
14、静坐不能
15、口干
16、鼻塞
17、视力模糊
18、便秘
19、唾液增多
20、出汗
21、恶心呕吐
22、腹泻
23、血压降低
24、头昏和昏厥
25、心动过速
26、高血压
27、EKG异常
28、皮肤症状
29、体重增加
30、体重减轻
31、食欲减退或厌食
32、头痛
33、迟发性运动障碍
34、其他
注：严重程度0无1可以或极轻2轻度3重度4重度
处理0无1加强观察2、给予据抗3减少剂量4减少剂量病给予据抗药5暂停治疗6终止治疗
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