血液透析抗凝方案的选择与制定.pptx

血液透析患者抗凝方案的选择与制定

血液透析前患者的出、凝血风险评估一静脉抗凝药物种类及作用机制二血液透析抗凝方案的选择原则三血液透析抗凝方案的选择与制定四目录contents血液透析抗凝并发症及其处理五六血液净化抗凝治疗中应注意的问题

一、血液透析前患者的出凝血风险评估透析前患者出凝血风险评估内容出血风险及凝血状态评估透析前患者出凝血风险评估内容出血风险及凝血状态评估1、既往史与现病史2、高凝及血栓栓塞的风险3、体格检查4、实验室检查1、出血风险评估2、体外循环和体内凝血状态评估

有无遗传性或家族性出血性疾病史；有无其他影血系统的重要合并症，如肝脏疾病；有无可能增加出血风险的合并症，如未控制的高血压可能促进颅内出血发生、女性子宫肌瘤病史导致月经量过多，消化道出血、恶性肿瘤病史、严重的创伤，围手术期等；有无抗凝药物或抗血小板药物用药史现病史与既往病史3214（一）透析前患者出凝血风险评估内容

5既往有心、脑、血管等血栓栓塞性疾病病史；1糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮损伤的患者有更高的发生血栓栓塞性疾病的风险；3感染或非感染性炎症状态激活凝血系统导致高凝；6先天性抗凝血酶缺乏或合并大量蛋白尿致抗凝血酶从尿液中丢失过多2在体液丢失或有效循环血量不足的情况下，过快超滤可增加血栓栓塞的风险；4长期卧床会增加深静脉血栓，肠系膜上动脉血栓，肺动脉栓塞等疾病的风险；高凝及血栓栓塞的风险（一）透析前患者出凝血风险评估内容

体格检查有无明显的或在体外循环抗凝后进行性加重的皮肤瘀斑点监测血压有无未控制的严重高血压，眼底检查有无活动性眼底出血，腹部检查有无脾脏增大可能会伴有血液系统病或牌功能亢进导致血小板降低必要时肛门指诊有无或直肠肿瘤导致下消化道出血等（一）透析前患者出凝血风险评估内容

实验室检查血小板计数、PT、PINR、APT纤维蛋白原、D-二聚体、大便隐血，若有条件可行血小板功能检测、凝血纤溶等指标的检查。在将使用普通肝素或低分子量肝素的患者建议检查抗凝血酶活性，如果抗凝血酶活性≥50%则可常规使用；如果抗凝血酶活性50%，则普通肝素或低分子量肝素抗凝效果不佳，需要适当补充抗凝血酶或新鲜血浆以改善效果建议对患者进行肝功能检查、血气分析检查，若肝功能异常不宜使用阿加曲班或枸橼酸钠；在有呼吸功能障碍或代谢性碱中毒者不宜使用枸橼酸钠。建议对拟行枸橼酸钠抗凝治疗的患者行血钠检查，高钠血症患者不宜使用。（一）透析前患者出凝血风险评估内容

（二）出血风险及凝血状态评估出血风险评估危险度出血倾向可选用抗凝方案极高危透析间期有活动性出血无抗凝高危活动性出血停止或手术、创伤后小于3天无抗凝、枸橼酸钠、阿加曲班、局部体外肝素抗凝中危活动性出血停止或手术、创伤后3-7天低危活动性出血停止或手术、创伤后大于7天普通肝素

检测血液净化管路动脉端血液凝血指标可以反映体内的凝血活性，检测静脉端血液凝血指标可反映滤器凝血活性。应常规检查血小板数量、血浆抗凝血酶Ⅲ活性、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-二聚体、纤维蛋白原定量，以及评估脂代谢和骨代谢的异常程度。有条件的医院推荐实施血小板功能、血浆前凝血酶片段1+2，凝血酶一抗凝血Ⅲ复合物和纤维蛋白肽A的检测。（二）出血风险及凝血状态评估体外循环和体内凝血状态评估

（二）出血风险及凝血状态评估体外循环和体内凝血状态评估理想抗凝剂应该具备的特点：确切的抗凝作用；不影响血小板功能较短的半衰期，血液净化结束后能被迅速代谢而失活；对脂质代谢无影响；有确切的疗效拮抗剂；来源充足、价格低廉。

二静脉抗凝药物种类及作用机制

增强凝血抑制因子活性药物肝素(钠或钙)低分子肝素(依诺肝素、替地肝素、法拉西肝素)类肝素(藻酸三酯、戊聚糖多硫酸酯)抑制凝血因子活性药物合成的蛋白酶抑制剂(甲磺酸奈莫司他)抗凝血酶药(阿加曲班和水蛭素)钙离子鳌合剂枸橼酸钠

肝素低分子肝素阿加曲班、水蛭素枸橼酸血液净化常用静脉抗凝药物

带负电荷的粘多醣分子量为3000到30000，平均15000分子量大，在透析时不会透过透析膜半衰期(T1/2)为40~120分钟肝素注入血管内，作用很快出现肝素钠

ⅫⅫa ⅪⅪaⅨⅨaⅢⅦⅢCa2+ⅧCa2+PF3ⅩⅩⅩaPF3Ca2+Ⅴ凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白外源性凝血内源性凝血凝血酶原激活物形成凝血酶形成纤维蛋白形成肝素钠抗凝机制

分子量2000~9000，平均4000~5000主要灭活Xa因子表现出抗Xa因子活性强，对凝血酶影响小.抗Xa因子活性高于肝素，而延长APTT的作用不明显对凝血酶作用弱、半衰期长低分子量肝素

ⅫⅫa ⅪⅪaⅨⅨaⅢⅦⅢCa2+ⅧCa2+PF3ⅩⅩⅩaPF3Ca2+Ⅴ凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白外源性凝血内源性凝