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胜利中心卫生院
___科手术诊疗管理执行情况自查表
自查人签名：科主任签名：检查时间：
序
检查要点存在问题原因分析
号
4.6.2.1术前讨论制度、病情评估制度是否进行培
训；二级以上手术是否开展术前讨论，并有记录；
术前讨论内容是否规范；病情评估主管医生应对
1
患者全面病情情况进行评估；认真、准确、完整
填写病情评估表
4.6.2.2是否根据临床诊断、病情评估与术前讨论
结果制订手术计划或方案；手术计划或方案是
2否规范、完整；术前准备是否充分；是否有替代
手术方案
4.6.3.1术前高值耗材是否签订知情同意书；知情
同意书是否规范、完整（包括术前诊断、手术目
3
的和风险、手术方式）；科室是否进行了相关培训。
-可编辑修改-
。
4.6.4.1重大手术审批制度科室是否进行培训；科
室医生是否知晓科室重大手术目录；是否进行审
批；审批时限是否准确；
4
4.6.4.2急诊手术管理措施是否进行相关培训；急
诊手术执行情况；
4.6.5.1手术预防性抗菌药物相关制度是否进行培
5
训；预防性抗菌药物是否规范。
4.6.6.1手术记录、术记录书写是否及时、规范、
完整；
6
4.6.6.2手术离体组织是否按规定进行病理学检
查。
4.6.7.1制订患者术医疗、护理和其他服务计划
是否及时、完整、规范；
7
4.6.7.2医务人员是否知晓本科室手术并发症；
预防措施在执行过程中是否到位；
4.6.8.2手术相关质量与安全指标科室是否建立；
8是否定期分析变化趋势；科室呈负向变化指标
是否进行原因分析、总结；
4.6.8.3非计划再次手术相关管理制度、流程是否
9进行培训；是否及时上报非计划再次手术；科室
是否建立登记本；是否定期进行分析、总结。
-可编辑修改-
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整
改
措
施
改
进
成
效
-可编辑修改-
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-可编辑修改-
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