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病历书写要点要求

一、病历书写有关注意事项

1、不可以缺、漏、错页【首页、进出院记录、手术记录、知情同

意书、会诊记录、协助检查单、长久暂时医嘱、体温单等】。

2、不可以缺、漏、错项【科别、住院号、诊断、执业医师手写签

名、时间】。

3、首页书写规范：

（1）原则上首页禁止空项，的确无内容填写的可划“一”。

患者姓名、性别、出生年代、年纪、国籍、民族、电话等不行缺失，填写完好（比如年纪要写“32

岁”，而不是“32”；国籍要写“中国”，而不是“中”；民族要写“汉族”，而不是“汉”等）；

（2）联系人姓名、与患者关系、地点、电话等也不行缺失，填写完好；

（3）眉栏医疗付费方式必填；住院门路有无必填“1”或“2”；（4）损害中毒原由、病理诊断必

填，没有的写“无”或“未做”；（5）疾病编码、手术编码临床医护人员不填写，属合理空项；

（6）有过敏药物时用红笔书写药名；能否尸检项必填，未做可划“一”，血型项必填，且填写客

观正确；

（7）首页医师署名要表现三级医师负责制。质控医师和质控护士一定把病案质量和质控日期填写

完好；

（8）主要诊断和其余诊断要按规范填写，增补诊断也要填写。

4、初次病程规范：

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病例特色、初步诊断、诊断依照及鉴识诊断、诊断计划，一定由

执业医师书写与署名，且诊断计划一定上司医师确认署名。

5、准时达成：住院记录24h，初次病程8h，主治查房48h，急救记录即时或6h内补记，一般会诊

24h，急会诊10分钟，术后初次病程录手术后即时达成，手术记录术后24h内，主刀术前、术后48h内

要有查察病人的记录，出院（死亡）记录24小时内达成，死亡议论一周内，疑难病例议论3天内，新

入患者病情评估24小时内达成。

6、署名问题：

（1）谁查房谁亲身审查署名（不可以代签）；

（2）各样议论谁主持谁审查署名（主持人、记录者要双签）；

（3）手术、麻醉、高危诊断操作知情赞同要术者署名；

（4）手术记录要术者书写，特别状况一助书写的，术者署名；

（5）协助检查单要手写署名；

（6）受权拜托书要受权者署名；

（7）知情赞同书要患者或被受权者署名；

（8）各样见告署名时间要详细到分钟。

7、等级评审重申要求：

（1）手术计划或方案中应明确能否需要分次达成手术；

（2）对患者提出建议应予确认，并记录于病历中；

（3）转诊、转科前见告原由、注意事项及存在风险，转科前要有

有关科室会诊建议；

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（4）出院医嘱要有：注意事项和建议，带回药物名称、数目、剂

量、用法等，痊愈或健康指导；随访时间、预定。

8、简单遗漏的方面：

（1）病程记录中要记录会诊建议履行状况；病危重请示上司记录；

特别检查、特别治疗、手术等的见告书中要有医疗代替方案；

（2）非患者自己签订的医疗文书，要有患者签订受权拜托书，患

者不具备完好民事行为能力时，应该由其法定代理人署名并要注明与

患者的关系；

（3）出院前应有上司医师赞同出院的病程记录；

（4）手术安全核查记录、手术风险评估表不可以缺乏，并准时限签

字确认不可以提早签。

9、为急救患者，在法定代理人或被受权人没法实时署名的状况

下，可由医疗机构负责人或许受权的负责人署名。

二、病程记录中需关注的环节

1、平时病程记录要包含

（1）患者住院前三天连续每日一次记录（初次病程记录能够算

一次）；

（2）手术后前三天连续每日一次记录（手术医师有一次查察病

人的记录）；

（3）对病危患者应该依据病情变化随时书写病程记录，每日起码

次，记录时间应该详细到分钟；

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（4）对病重患者，起码2天记录一次病程记录；