急性ST段抬高性心肌梗死指南解读-.pptVIP

溶栓绝对禁忌症*溶栓相对禁忌症*溶栓剂的选择建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂目前最常用的溶栓剂—重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶，但其半衰期短，为防止梗死相关动脉再阻塞需联合应用肝素〔24～48h〕其他特异性纤溶酶原激活剂还有兰替普酶、瑞替普酶和替奈普酶非特异性纤溶酶原激活剂包括尿激酶和尿激酶原*溶栓疗效评估血管再通的间接判断指标1〕60-90min内抬高的ST段至少回落50％2〕cTn峰值提前至发病12h内，CK-MB酶峰提前到14h内3〕2h内胸痛病症明显缓解4〕治疗后2～3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、AVB或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压冠脉造影标准TIMI2或3级血流表示再通，TIMI3级为完全性再通，溶栓失败那么梗死相关血管持续闭塞(TIMI0-l级)*溶栓后处理对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期〔3～24h内〕进行旨在介入治疗的冠状动脉造影溶栓后PCI的最正确时机仍有待进一步研究无冠状动脉造影和〔或〕PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院〔Ⅰ，A〕*出血并发症及其处理溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血〔0.9%～1.0%〕高龄、低体质量、女性、既往脑血管疾病史、入院时血压升高是颅内出血的主要危险因素一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓和抗栓治疗进行急诊CT或磁共振检查；测定红细胞比容、血红蛋白、凝血酶原、活化局部凝血活酶时间〔APTT〕、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，并检测血型及交叉配血治疗措施包括降低颅内压；4h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和〔1mg鱼精蛋白中和100U普通肝素〕；出血时间异常可酌情输入6～8U血小板*直接PCI是优选再灌注治疗措施*溶栓后PCI*FMC与转运PCI*未接受早期再灌注治疗STEMI患者的PCI(病症发病24h)*CABG*抗栓治疗6*阿司匹林*P2Y12受体阻滞剂*P2Y12受体阻滞剂*GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂*抗凝治疗-直接PCI患者静脉推注普通肝素(70-100U/kg)，维持活化凝血时间(activatedclottingtime,ACT)250-300s联合使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素(50-70U/kg)，维持ACT200-250s(I,B)或者静脉推注比伐卢定0.75mg/kg，继而1.75mg/kg/h静脉滴注(合用或不合用替罗非班(IIa,A)，并维持至PCI后3-4h，以减低急性支架血栓形成的风险出血风险高的STEMI患者，单独使用比伐卢定优于联合使用普通肝素和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂〔IIa，B〕使用肝素期间应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症磺达肝癸钠有增加导管内血栓形成的风险，不宜单独用作PCI时的抗凝选择(Ⅲ，C)*抗凝治疗-静脉溶栓患者应至少接受48h抗凝治疗(最多8d或至血运重建)(I，A)静脉推注普通肝素4000U，继以1000U/h滴注，维持APTT1.5-2.0倍(约50-70s)(I，C)根据年龄、体质量、肌醉去除率(CrCI)给予依诺肝素，年龄75岁的患者，静脉推注30mg，继以每12h皮下注射1mg/kg(前2次最大剂量100mg)(I，A)；年龄≥75岁的患者仅需每12h皮下注射0.75mg/kg(前2次最大剂量75mg)；如CrCI30ml/min，那么不管年龄，每24h皮下注射1mg/kg静脉推注磺达肝癸钠2.5mg，之后每天皮下注射2.5mg(I，B)，如果CrCI30ml/min，那么不用磺达肝癸钠*抗凝治疗-溶栓后PCI患者可继续静脉应用普通肝素，根据ACT结果及是否使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂调整剂量(I，C)对已使用适当剂量依诺肝素而需PCI的患者，假设最后一次皮下注射在8h之内，PCI前可不追加剂量，假设最后一次皮下注射在8-12h之间，那么应静脉注射依诺肝素0.3mg/kg(I，B)*抗凝治疗-发病12h内未行再灌注治疗或发病12h的患者须尽快给予抗凝治疗，磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并发症(I，B)*抗凝治疗-预防血栓栓塞*其他药物治疗7*β受体阻滞剂无禁忌证者，应于发病后24h内常规口服应用〔I，B〕，低剂量开始，逐渐加量；假设患者耐受良好，2-3天后可转换为相应剂量的长效控释制剂以下情况时需暂缓或减量使用β受体阻滞剂：心力衰