《胸科手术麻醉》医学课件.ppt

一、肺部手术监测：SPO2，气道压，动脉直接测压，中心静脉压等术中非手术侧单肺通气关胸前检查支气管残端是否漏气（膨肺）接水封瓶后再次膨肺二、肺叶切除常用于肺肿瘤、支气管扩张、肺脓疡、结核瘤等病人一叶肺切除者术后呼吸循环改变小麻醉选择：静吸复合全麻，肺隔离麻醉麻醉管理：较深麻醉深度（诱导和维持），单肺通气二、肺叶切除循环管理术者可能压迫心脏，牵拉大血管，使回心血量减少，甚至心律失常，BP下降失血也可能较多二、肺叶切除肺大泡病人的注意事项麻醉前肺大泡已破裂时，应先作胸腔闭式引流；麻醉诱导和维持期应警惕肺大泡可能破裂，作间歇正压通气时用较低的压力，肺大泡破裂可能导致张力性气胸三、湿肺病人的麻醉处理湿肺病人包括：慢性肺脓疡、支气管扩张症、肺囊肿、肺结核大咯血问题：脓性分泌物进入对侧肺，造成感染播散大量分泌物和血液引起呼吸道梗阻处理术前控制痰量，术中注意抽吸平稳的麻醉诱导，避免呛咳单肺通气四、全肺切除术首选双腔支气管导管插管，其次选用单腔支气管导管术前需评估一侧全肺切除后余下的肺组织能否满足术后病人生理需要术中健侧单肺通气30分钟后如氧合指数（PaO2/FiO2）＞250才能行患侧全肺切除缝闭胸腔时应在术侧胸腔内灌注适量的等渗盐水等液体安置胸腔引流管应置于前胸上部，禁用负压吸引引流装置输液、输血量均应适当控制，以防肺水肿五、支气管胸膜瘘问题：正压通气时气体直接进入胸膜腔，胸膜腔感染液可能被挤入支气管气管和对侧肺处理：胸膜腔引流通畅快速诱导（低压通气，用起效快的肌松剂）插入双腔支气管导管（或支气管阻塞器、单腔支气管导管）健侧单肺通气六、食管手术食道癌病人特点高龄，常并发高血压、心脏病、慢性支气管炎等进食困难造成营养不良，贫血，低蛋白血症麻醉的耐受性差，易发生误吸和肺不张六、食管手术手术特点要求手术侧肺萎陷有利于手术操作手术时间长，弓上吻合可能压迫主动脉游离食道时对侧胸膜可能被撕破

六、食管手术麻醉处理可首选单腔气管导管加支气管阻塞器行肺隔离麻醉注意手术操作对血管的压迫及牵拉反应引起的低血压及心律失常术毕必要时检查对侧胸腔有无气胸术毕可留置气管导管，有利于术后机械通气如采用双腔支气管导管，术毕最好换成单腔气管导管行术后机械通气六、食管手术注意事项食管癌病人多有在梗阻部位以上食管的扩大和食物残留，极易发生误吸性肺炎和肺不张食管裂孔疝病人由于食管下段括约肌张力低，易于出现胃内容物反流胸内食管破裂及穿孔可因疼痛出现低血压、呼吸急促、皮下气肿、纵隔气肿、气胸及液气胸食管切除术常将胃提至胸腔，故最好不用N20，以免胃胀气影响呼吸功能七、纵隔手术纵隔肿瘤对麻醉的影响主要决定于其压迫或累及重要器官或血管的情况纵隔肿块压迫呼吸道时应选用有足够长度和硬度的气管导管；纵隔肿瘤侵及呼吸道时用双腔支气管导管；注意用肌松药和摆侧卧位后有无心脏大血管和气道受压重症肌无力病人最好避免应用肌松弛药，可选用短时效非去极化肌松剂并减量八、气管重建术气管重建用于气管肿瘤需行气管部分切除或隆突切除及重建手术病人术前都有不同程度的呼吸困难及气道梗阻。术前需仔细评估，注意呼吸困难的程度，了解病变性质，明确阻塞的部位及程度麻醉处理比较复杂。关键是保持气道通畅，保证重建过程中的肺通气和换气八、气管重建术若肿瘤不大，估计气管内导管能通过狭窄部位，可在静脉诱导后插管若估计气管内导管通过肿瘤部位有困难，则应在表麻下清醒插管，导管可轻轻地试通过狭窄部若估计气管内导管不可能通过狭窄部，应先在表麻下清醒插管，并使导管前端停留在肿瘤上方，避免触碰肿瘤维持通气气管内导管在气管切断术中的应用八、气管重建术小结1.剖胸后剖胸侧肺萎陷、反常呼吸和纵隔摆动可引起低氧血症，二氧化碳蓄积2.剖胸对循环的影响主要是心输出量降低和心律失常3.胸科手术病人术前一定要评估肺功能（FEV1，FEV1/FVC，DLCO)，必要时查血气分析（PaO2，PaCO2）4.全肺切除前健侧肺功能测定的实用方法是健侧单肺通气30min后，氧合指数（PaO2/FiO2)250,则表示术后剩余肺组织可满足生理需要，可行患侧全肺切除小结5.胸科手术麻醉的基本要求是维持PaO2和PaCO2在正常水平，维持循环平稳6.单肺通气呼吸管理的要点是双腔支气管导管位置正确，潮气量8～10ml/kg，调节呼吸频率使PaCO2在正常水平，及时抽吸气道分泌物，避免纵隔摆动（较深的麻醉深度）7.单肺通气期间低氧血症的最常见原因是双腔支气管导管错位，侧卧位后有条件时应常规用支气管纤维镜重新检查和调整双腔管位置小结8.单肺通气