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冠心病的外科治疗【疾病概述】冠心病（CAD）是冠状动脉性心脏病的简称。广义冠心病所包括的病因范围除了动脉粥样硬化外还包括冠脉的痉挛、栓塞、炎症、外伤和先天性畸形等，但非动脉粥样硬化性的病因十分少见(10%)，故窄义上的冠心病就是指冠状动脉粥样硬化性心脏病。临床上，可分为无症状性冠心病、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型及猝死型冠心病。冠状动脉发生粥样硬化，粥样斑块继发出血、坏死、溃疡、钙化或血栓形成，使管腔逐渐变窄甚至完全闭塞。心绞痛(Angina)以发作性胸痛为主要临床表现，特点为：①部位：胸骨后及心前区，有手掌大小范围，甚至界限不清，常有放射痛。②性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，偶伴濒死的恐惧感。③诱因：常由劳累、情绪激动、饱食、寒冷等激发。④持续时间：3~5 分钟，一般在休息或含服硝酸甘油后数分钟能缓解。 心肌梗死(MyocardialInfarction)临床表现为持久性的胸骨后剧烈疼痛或持续胸闷，含服硝酸甘油不能缓解，常伴有出冷汗，血

清心肌酶增高以及心电图动态变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭等并发症。【治疗程序】 无症状或轻微心绞痛稳定性心绞痛不稳定性心绞痛/无Q波心肌梗死ST段抬高（有

Q波）的心肌梗死 运动耐受试验（ETT） ETT

阴性 ETT阳性 内科治疗冠状动脉造影 单支血管回旋枝病变 单支血管左前降枝病变 单支

血管右冠状动脉病变

左主干病变

远端病变 近端病变

远端病变

近端病变

病情稳定

无钙化

内科治疗 PTCA

内科治疗

无钙化

狭窄≤80%

半择期性

冠状动脉搭桥

复发

病情不稳定

狭窄≥90%

冠状动脉搭桥 主动脉内球囊反搏 【治疗方案】1、首先安静休息及相应的对症治疗。 2、药物治疗：

（1）扩张冠状动脉类药物 硝酸酯类（消心痛，异乐定） β阻滞剂（倍他乐克） 钙拮抗剂

（合心爽）（2）抗凝药物（血小板抑制剂） 阿司匹林（拜阿司匹林） 氯吡格雷（波立维，泰嘉）低分子肝素（速碧林，法安明，克赛） 华法林

（3）调脂药他汀类药物（阿托伐他汀，辛伐他汀等）（4）降血压药、抗心律紊乱药、抗心力衰竭药物以及心肌梗死的溶栓药物等。3、介入治疗1978年Gruntzig进行了首例球囊成形术，处理前降支近段狭窄，开创了冠心病介入治疗的新纪元。用导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的方法。属血管再通术的范畴，是心肌血流重建

术中创伤最小的一种。包括经皮冠状动脉腔内成形术

（PTCA），冠状动脉内支架置入术，斑块消蚀

技术（debulking）等，通称为经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。PCI 由于应用简便，避免全身麻醉、开胸患者痛苦小，恢复快，并且在紧急情况下可以迅速达到血管重建，因而应用日益广泛。其相对禁忌证包括左主干病变(包括左主干或回旋支近端梗阻)，弥漫的多处病变或梗阻范围过长或完全梗阻且比较陈旧的病变。目前公认，急性心肌梗死（AMI）发病12 小时以内或虽发病超过12小时，但仍由胸痛及心电图ST抬高者，以及AMI并发心源性休克者应当直接PCI治疗；适合再灌注治疗但对融栓禁忌者也应行PCI。1978年Gruntzig 实行了首例经皮冠状动脉成形术(percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty,PTCA)获得成功。1987年Sigwart首先将冠脉内支架植入术应用于临床。介入治疗技术的发展结束了只有心外科医生才能进行血运重建的历史，对CABG 提出了巨大的挑战。4、外科治疗冠状动脉旁路移植术（CABG）是20世纪人类医学史上的重大发明之一。自从1962年以来，全球平均每年数十万人通过搭桥手术挽救了生命，改善了生活质量。今天已成为治疗冠心病最常用和最有效的方法之一，而它的发展史却充满了失败

和坎坷。4.1 冠状动脉旁路移植术的适应证①无症状或轻微心绞痛目前认为左主干和类似左主干病变、三支病变是很明确的行CABG 的手术指征；对于包括左前降支近端狭窄的单支或双支病变较倾向于手术治疗；对于不涉及左前降支近端的单支或双支病变倾向于内科治疗，但若其他检查发现有大面积的心肌濒临死亡，左心室功能低下则强烈建议 CABG。②稳定性心绞痛适应症同上述无症状或轻微心绞痛，但如有严重的冠状动脉多支近端病变、左心室功能不全、运动或药物负荷实验强阳性、存在合并症如外周血管病变和糖尿病等建议行CABG；对有明显左前降支近端狭窄在内的两支病变若EF 值小于50%，或无创检查提示心肌缺血存在，也强烈建议行 CABG。③不稳定性心绞痛/无Q波心肌梗死