东莞市建筑基础和基坑.doc

东莞市建筑基础和基坑

工程施工报建申请表

（质量安全监督并联审批）

编号

工程简要阐明

工程名称

统一项目代码

建设地点

建设规模

总建筑面积：XXX平方米

基坑面积：XXX平方米

基础类型

基坑深度

支护形式

发包范围

□基坑工程□地基基础

协议价格

万元；其中外币（币种）万元

协议工期

建设单位名称

所有制性质

建设单位统一社会信用代码或组织机构代码

建设单位地址

邮政编码

联络人

联络电话

建设

单位

（公章）

法定代表人

联络电话

项目负责人

联络电话

经办人

联络电话

勘察

单位

（公章）

资质等级

证书编号

法定代表人

联络电话

注册岩土

工程师

证书编号

联络电话

项目负责人

联络电话

建筑

设计

单位

（公章）

资质等级

证书编号

法定代表人

联络电话

注册建筑师

证书编号

联络电话

项目负责人

联络电话

基坑

设计

单位

（公章）

资质等级

证书编号

法定代表人

联络电话

注册岩土

工程师

证书编号

联络电话

项目负责人

联络电话

监理

单位

（公章）

资质等级

证书编号

法定代表人

联络电话

总监理工程师

注册执业资格证号

联络电话

总承包单位

（公章）

资质等级

证书编号

安全生产许可证编号

法定代表人

联络电话

项目负责人（建造师）

注册执业资格证号

安全生产考核合格证号

联络电话

专职安全员

安全生产考核合格证号

专职安全员

安全生产考核合格证号

专职安全员

安全生产考核合格证号

专业承包单位

（公章）

资质等级

证书编号

安全生产许可证编号

法定代表人

电话

项目负责人

注册执业资格证号

安全生产考核合格证号

联络电话

专职安全员

安全生产考核合格证号

专职安全员

安全生产考核合格证号

专职安全员

安全生产考核合格证号

工程性质

□基础设施和公用事业工程建设项目□使用国有资金投资或国家融资旳工程建设项目□集体经济组织投资旳工程建设项目□村集体经济组织投资旳工程建设项目□私营或外商投资旳工程建设项目□其他：

资金来源

国家融资%；国有%；政府%；集体%；村集体经济组织%；私营%；外资%；其他%

建设单位

法定代表人（盖章）单位（盖章）

年月日

备注