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编号
户外广告登记申请表
申请日期：年月日
发布单位情况
名称
地址
类型
邮编
法定代表人
（负责人）
营业执照编号
联系人
联系电话
申请登记事项
广告发布地点
及具体位置
广告发布期限
自年月日至年月日
广告形式
□展示牌□电子显示装置□灯箱□霓虹灯□交通工具
□水上漂浮物□升空器具□充气物□模具
□
广告数量
及规格
广告名称
申
请
材
料
目
录
法定代表人（负责人）签字：单位盖章：
年月日
注：1、发布单位情况中“类型”一栏应视实际情况填写国有公司、国有事业、集体公司、集体事业、私营公司、个体工商户、外商投资公司或联营公司等。发布单位为非公司单位时，“营业执照编号”一栏应填写其与营业执照具有同等法律效力的经营资格证明文献的名称及编号。
2、申请登记事项中“广告名称”一栏应视实际情况填写XX商品广告或XX服务广告等。
委托代理人证明
委托人：
委托代理人：
委托事项：
委托代理人更正有关材料的权限：
1、批准□不批准□修改任何材料；
2、批准□不批准□修改公司自备文献的文字错误；
3、批准□不批准□修改有关表格的填写错误；
4、其他有权更正的事项：
委托的有效期限：自 年 月 日至 年 月 日
委托代理人联系电话
固定电话：
移动电话：
（委托代理人身份证明复印件粘贴处）
委托人盖章
年 月 日
注： 1、委托人是法人和经济组织的由其盖章；委托人是自然人的由其签字。
2、委托代理人更正有关材料的权限：1、2、3项选择“批准”或“不批准”并在□中打√；第4项按授权内容自行填写。
编号
户外广告样件
提交日期：年月日
广
告
主
情
况
名称
地址
类型
营业执照
编号
法定代表人
（负责人）
联系电话
户外广告样件粘贴处：
（发布单位盖章）（登记机关盖章）
注：1、广告主情况中“类型”一栏应视实际情况填写国有公司、国有事业、集体公司、集体事业、
私营公司、个体工商户、外商投资公司或联营公司等。广告主为非公司单位时，“营业执照
编号”一栏应填写其与营业执照具有同等法律效力的经营资格证明文献的名称及编号。
2、广告样件应标注户外广告登记证号的位置，经登记机关批准可以不作标注的除外。
3、申请登记时需提交本文书一式二份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。核准登记后，本文书一份登记机关存档，一份送达发布单位与《户外广告登记证》一并作为登记凭证。
户外广告登记审核表
受理日期
受理告知书文号
拟核准情况
发布单位名称
广告发布地点及具体位置
广告发布期限
自年月日至年月日
广告形式、数量及规格
广告内容
名称：
户外广告登记证号标注规定
□应当标注□批准不标注
审查受理意见
签字：年月日
核准意见
签字：年月日
《户外广告登记证》核发情况
《户外广告登记证》编号
发证日期
领证人签字
发证人签字
领证人联系电话
打证人签字
原《户外广告登记证》缴销情况
归档人签字
归档日期
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