《肥胖病人手术的麻醉》医学课件.ppt

二、围术期麻醉处理原则部位麻醉注意事项4.肥胖患者穿刺易至硬膜外腔出血5.椎管内麻醉注射局麻药用量只需正常人的2/36.平面不宜超过T6，阻滞不全时，应避免辅助应用大剂量镇痛药和镇静药二、围术期麻醉处理原则腹腔镜手术对肥胖患者的影响1.气腹对呼吸系统的影响对病态肥胖患者，气腹对气道阻力和肺总顺应性的影响可能低于正常体重者2.气腹对循环系统的影响腹腔内持续正压可使胸腔内压增高，减少回心血量，增加肺内分流，这对并存心脏疾病的肥胖患者可诱发心肌缺血、心肌梗死和心力衰竭。在快速充气和腹腔穿刺时，可引起心律失常，甚至心脏停搏二、围术期麻醉处理原则腹腔镜手术对肥胖患者的影响3.体位改变的影响病态肥胖患者腹腔镜手术应将头低位列为相对禁忌4.CO2吸收的影响其吸收量及速率与其溶解度、腹腔内压力和手术时间的长短有关三、全麻后拔管与镇静镇痛（一）全麻后气管拔管拔管指征1.患者完全清醒2.骨骼肌松弛药及阿片类药残余作用完全消失3.吸入40%氧气时，PaO2＞80mmHg或SpO2＞96%，PaCO2＜50mmHg，呼吸机现实的最大吸气力至少达到-25～30cmH2O，潮气量＞5ml/kg4.循环功能稳定5.对于病态肥胖患者术后都应在ICU或PACU中拔管，并至少监护过夜三、全麻后拔管与镇静镇痛（一）全麻后气管拔管拔管指征6.拔管后一般需放置口咽和鼻咽通气道，并做好面罩通气的准备7.拔管时的体位应采取反屈氏位或半卧位，拔管后仍应鼻导管吸氧，维持SpO2＞95%8.所有行手术的肥胖患者术后都应持续吸氧治疗并保持半卧位或直立位三、全麻后拔管与镇静镇痛（二）术后镇静与镇痛术后镇痛有益于改善呼吸功能，减少术后呼吸系统并发症对胸部、腹部切口较大、预计术后疼痛较明显者，采用术后患者自控硬膜外镇痛四肢手术后可施行外周神经阻滞镇痛对OSAS患者应避免使用阿片类药物，尤其是接受上气道手术的患者对病态肥胖患者应避免使用患者自控镇痛第三节特殊肥胖病人的麻醉目录一、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病人手术的麻醉二、小儿肥胖患者的麻醉小儿肥胖患者一、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病人手术的麻醉（一）OSAS的病理生理特点当咽腔壁肌肉完全失去张力时，易形成上呼吸道完全梗阻，出现窒息。如窒息时间超过10s，将引起低氧和高碳酸血症，导致患者睡眠减浅和微觉醒，出现肢体活动、翻身、憋醒，咽部肌肉张力增加、咽腔部分开放。气道开放后缓解了低氧和高碳酸血症，又进入深睡状态，如此循环反复（一）OSAS的病理生理特点危害可致中枢神经系统的损害及自主神经系统功能紊乱睡眠时反复出现不同程度的低氧和高碳酸血症，引起肺动脉高压、肺心病、高血压、心绞痛、心律失常、甚至夜间猝死窒息时呼吸道负压增加，可引起轻度负压性肺水肿缺氧刺激促红细胞生成素增高，产生继发性红细胞增多症，促发或加重血栓形成（二）OSAS的诊断标准1.成人于7h的夜间睡眠过程中，努力通气的情况下，如呼吸气流停止（较基线水平下降≥90%），持续时间≥10s/次，当每小时睡眠时间内发生5次或以上，伴有SpO2下降至少4%2.儿童睡眠过程中阻塞性呼吸暂停指数（OAI）≥1次/h或呼吸暂停-低通气指数（AHI）≥5次/h，每次持续时间≥2个周期；最低SpO2＜92%；儿童满足以上两者即可诊断3.目前多以多导睡眠记录（PSG）的结果作为OSAS的诊断金标准（见下表）2009年中华医学会耳鼻喉头颈外科学分会OSAS病情程度与诊断依据注：AHI，即呼吸暂停-低通气指数：睡眠中平均每小时呼吸暂停+低通气数OSAS严重程度AHI（次/h）SaO2（%）轻度5～15≥85中度15～3065～84重度＞30＜65（二）OSAS的诊断标准（二）OSAS的诊断标准2007中华医学会耳鼻喉科学分会儿童OSAS病情程度与诊断依据注：OAI，即阻塞性呼吸暂停次数：睡眠中平均每小时呼吸暂停次数OSAS严重程度AHI或OAI（次/h）SaO2（%）轻度5～15≥85中度15～3065～84重度＞30＜65（三）麻醉前评估与准备1.对OSAS的严重性和其围术期风险的评估2.困难气道的评估3.重要脏器功能评估应注意对心、脑、肺和肾脏功能等进行评估，同时进行相应的治疗，使受损器官达到较好的功能状态4.麻醉前用药成人可考虑用东莨菪碱0.3mg或长托宁0.5mg静脉注射。应用镇静剂时应在做好气管插管准备后，给予咪达唑仑1mg静脉注射且需密切监测SpO2和通气状态（四）麻醉的选择1.行悬雍垂腭咽成形术应首选气管内插管全身麻醉2.行非OSAS相关矫正