急性胰腺炎课件.ppt

急性胰腺炎1重症医学远程教学查房

重症急性胰腺炎的诊治山东省立医院重症医学科郄国强2011.11.3定义急性胰腺炎(AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。分类轻症急性胰腺炎(MAP)重症急性胰腺炎(SAP)重症急性胰腺炎具备AP的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症(胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson评分≥3；APACHEⅡ评分≥8；CT分级为D、E级。D级：胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚E级：广泛的胰腺内外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿暴发性急性胰腺炎重症急性胰腺炎患者中，凡在起病72小时内经正规非手术治疗（包括充分液体复苏）仍出现脏器功能障碍者，可诊断为暴发性急性胰腺炎。严重度分级无脏器功能障碍者为Ⅰ级伴有脏器功能障碍者为Ⅱ级病程分期急性反应期：自发病至2周，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症。全身感染期：发病2周～2个月，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现。残余感染期：时间为发病2～3个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。诊断命名急性胰腺炎的诊断命名除了规范外，还应写上病因，如：急性胰腺炎，轻型，胆源性等病因胆石症饮酒高脂血症高钙血症胆管术后药物和毒素胰腺钝性损伤胰腺分裂症、胰管异常和胰腺肿瘤其它：感染、蛔虫症、自身免疫性疾病、脊柱矫形术后等病理生理胰酶通过自身消化机制而启动持续的炎症损伤全身炎症反应和器官功能障碍临床表现上腹痛，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛，可伴有恶心、呕吐发热黄疸心动过速和低血压或休克肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭少尿和急性肾功能衰竭耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性恼病表现体征轻症者仅为轻压痛重症者可出现腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征少数病人因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大，罕见横结肠坏死，腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。诊断要点严重腹痛，常向背部放射恶心、呕吐重症患者合并血流动力学改变和呼吸功能障碍血清各胰酶水平升高CT检查显示胰腺增大严重程度和预后评估Ranson早期预后指标Imrie预后标准简化预后指标（SPC）格拉斯哥标准和急性生理与慢性健康评估（APACHEII）评分系统Ranson标准初始标准年龄55岁白细胞计数16000/uL血糖200mg/dl血清LDH350IU/LAST250IU/L初始24小时内进展标准红细胞压积10%尿素氮升高8mg/dl血清Ca2+8mg/dl动脉氧分压60mmHg碱剩余4meq/LRanson指标大于3分或APACHEII评分大于8的患者需要转入ICU治疗治疗重点早期保守综合治疗控制原发病灶进展的同时保证器官充分的灌注和重要脏器的氧供非胆源性SAP的治疗原则早期(急性反应期)治疗中期(全身感染期)治疗后期(残余感染期)治疗早期治疗严密观察生命体征，抗休克及纠正水电解质平衡紊乱，能量支持，防止局部及全身并发症的出现早期治疗抗休克及液体疗法抑制或减少胰液分泌止痛、镇静、解痉预防性使用抗生素预防和治疗肠道衰竭预防和处理重要器官功能障碍抗休克及液体疗法休克原因：全身血管活性毒素的释放导致组织液重新分配后腹膜液体快速而明显丢失抗休克及液体疗法治疗开始第一个24小时，液体复苏量大约需要10-20L晶体是液体复苏的首选只有在患者的白蛋白水平处于危险水平以下时方可使用胶体Hb10g/dl时，可考虑使用血制品抗休克及液体疗法心肌收缩功能过低诊断明确时，应该立即加用血管收缩剂抑酶剂对胰腺炎治疗的作用动物实验证实:生长抑素及其类似物(奥曲肽)可以减轻胰腺组织充血，水肿、坏死的程度，同时减少胰腺腺泡细胞淀粉酶向腹腔的分泌。合理使用抗生素MAP是无菌性炎症，使用抗生素有害无益，因而对于非胆源性MAP不推荐常规使用抗生素。对于胆源性MAP或SAP应常规使用抗生素。抗生素的应用应遵循:抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。疗程为7～14d，特殊情况下可适当延长。抗生素效果不明显时，应积极尽找原因（如胰腺