急性重症胰腺炎护理查房课件.ppt

急性重症胰腺炎护理查房-3*

病历汇报

主诉：右上腹胀痛3天，加剧7小时.现病史：患者3天前无明显诱因突感右上腹胀痛，呈持续性，阵发性加剧，疼痛可向腰背部放射，伴恶心，呕吐，无畏冷，发热，无皮肤黄染拟：急性重症胰腺炎，于9-1123:00就诊于我院外四区。病程中患者腰背部酸痛不适，胸闷、气急，尿少，纳差、睡眠差，已保留导尿，胃肠减压。经普外科对症处理，患者腹胀等症状无明显缓解，患者自感呼吸困难，腹痛腹胀明显，血氧92%考虑存在呼吸衰竭表现，为进一步监护抢救，转入我科。

病历汇报：

入ICU时体格检查：T:37.2℃R:47次/分P:120次/分BP:150/95mmHg神志清楚，精神差，体型偏胖，平车推入我科，呼吸急促，全腹疼痛，腹部膨隆，监测SPO295%。入科后：1、积极液体复苏行右股静脉置管术，深度为20厘米，测CVP17mmHg,尿量少。2、行肾替代（CRRT）治疗促进炎性介质排出。3、呼吸支持13日13时经口行气管插管、17日10：55行经皮气管切开）呼吸机辅助通气。4、病程中患者腹胀明显，测腹腔压（膀胱内压）最高11cmH2O,予胃肠减压、芒硝外敷、大黄承气汤鼻饲。病情及治疗简要回顾入科后主要治疗禁食、胃肠减压液体复苏抑制或减少胰液分泌与抑制胰酶活性：生长抑素、加贝脂镇静镇痛：力月西、芬太尼、丙泊酚防治感染：抗生素应用、CRRT治疗营养支持：白蛋白腹内压监测循环通气支持：CRRT治疗、血管活性药物应用、呼吸机辅助通气中药治疗：大黄承气汤、芒硝外敷（促进胰周渗出液的吸收）其他：营养心肌如力素等。主要护理诊断气体交换受损与SAP所致微循环障碍、休克引起的肺损伤、缺氧、呼吸形态改变有关清理呼吸道低效与人工气道建立、呼吸机辅助通气、营养差咳嗽无力有关水电解质酸碱平衡紊乱与SAP导致的多脏器功能障碍有关疼痛与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关潜在并发症:感染、急性肾衰竭、心功能不全、败血症、DIC、ARDS等体温过高与胰腺炎症、坏死和继发感染有关营养失调与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关体液过多与SIRS导致的组织水肿、肾功能障碍有关有皮肤完整性受损的危险与绝对卧床、活动少、营养状态差等有关有深静脉血栓形成的危险与血液高凝状态，长时间卧床制动有关活动无耐力与疾病所致疼痛、胸闷气喘、营养差有关睡眠形态紊乱与长时间输液、CRRT治疗、呼吸机辅助通气有关舒适度改变与疾病所致不适、各种管道留置、长时间治疗有关有意外拔管、误吸的危险有发生ICU综合征的可能口腔黏膜的改变知识缺乏:缺乏相关疾病防治及康复的知识次要护理诊断

护理措施：

（一）一般护理1、加强基础护理定时翻身扣背，做好皮肤护理2、休息及体位绝对卧床休息，床头抬高30度3、禁食、胃肠减压

护理措施：

（二）病情观察1、观察生命体征、意识、瞳孔、CVP、尿量、呼吸机相关参数的变化。2、观察腹部症状及体征变化及胃肠减压3、观察皮肤弹性、温度，营养状况，准确记录24小时出入液量。4、观察血清、尿淀粉酶、血钙、血糖、血气等的动态变化5、观察特殊治疗（CRRT）的效果。

护理措施：

（三）症状护理1、疼痛①绝对卧床②提供舒适的病房环境③心理护理④遵医嘱用药：a抑制胰液分泌及胰酶活性的药物b止痛药2、体温过高①CRRT治疗②物理降温③药物降温3、腹胀①禁食、胃肠减压②大黄承气汤、芒硝应用③加强营养支持护理措施（四）并发症护理（五）用药护理a严格遵医嘱用药b掌握药物的作用、不良反应c观察药物疗效（六）心理护理护理措施（七）管道护理1、人工气道2、中心静脉置管3、尿管4、鼻肠管、胃管护理措施人工气道护理要点：A严格交接班，妥善固定B口腔护理C气囊压管理，一般气囊压力在25—30cmH2OD吸痰，严格执行手卫生E加强气道湿化F呼吸器设备的清洁及管道的更换G遵医嘱定时留取痰培养送检H每日评估，尽早脱机拔管护理措施中心静脉置管护理要点：A严格交接班，妥善固定B敷料更换C严格执行手卫生、遵循无菌技术原则D三通延长管的更换E输液管道24h更换F每日评估护理措施（八）特殊治疗的护理1、腹内压监测