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医疗服务协议书模板5篇

全文共5篇示例，供读者参考

篇1

医疗服务协议书模板

甲方：（医疗服务提供方名称）

地址：（提供方地址）

电话：（联系电话）

法定代表人：（法定代表人姓名）

身份证号：（身份证号码）

乙方：（接受服务方名称）

地址：（接受方地址）

电话：（联系电话）

法定代表人：（法定代表人姓名）

身份证号：（身份证号码）

鉴于甲方是一家经合法登记注册、在相关领域具有执业资格的医疗服务机构，乙方愿意接受甲方提供的医疗服务，为明确双方权利义务，特签订本协议。

一、服务内容

1.甲方承诺向乙方提供包括但不限于以下服务：医生诊疗、护理、康复、住院治疗等医疗服务。

2.乙方有权要求甲方提供相关医疗服务，甲方应按照约定提供并保证服务质量。

3.服务的具体内容、标准、收费等事项由双方协商确定，并载入服务协议的附件中。

二、服务时间及地点

1.服务时间：甲方应在约定时间内为乙方提供医疗服务，如需延长服务时间，应提前通知乙方并征得乙方同意。

2.服务地点：医疗服务地点以甲方提供服务的医疗机构为准，乙方根据甲方的建议选择就近的服务地点。

三、服务费用

1.乙方自行支付医疗服务的费用，包括但不限于挂号费、诊查费、治疗费、药品费、住院费等。

2.服务费用的结算方式为（现金/银行转账/支付宝等），双方需在每次服务后及时结算费用，如有异议，应协商解决。

3.对于乙方无法支付的费用，可另行签署还款协议，并按约定时间还款。

四、服务质量

1.甲方应严格按照相关法律法规和医疗行业规范提供医疗服务，保证服务质量。

2.乙方在接受服务的过程中如有任何不满意或异议，均可向甲方提出，甲方应及时处理并解决问题。

五、协议终止

1.本协议自双方签订之日起生效，直至服务完成或终止。

2.双方一方违反本协议约定，经协商无法解决争议的，可提前终止本协议，需提前书面通知对方。

3.协议终止后，双方应根据服务实际情况结清账务关系。

六、其他事项

1.本协议未尽事宜，双方可另行协商确定，并载入协议附件中。

2.本协议一式两份，双方各持一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：乙方（盖章）：

签订日期：签订日期：

以上为医疗服务协议书模板，如有任何需要修改或补充的地方，请根据实际情况进行调整。希望双方能够遵守协议内容，保障双方的合法权益。祝合作愉快！

篇2

医疗服务协议书

甲方：（医疗机构名称）

地址：（医疗机构地址）

法定代表人：（法定代表人姓名）

电话：（医疗机构联系电话）

乙方：（患者姓名）

性别：（患者性别）

年龄：（患者年龄）

身份证号：（患者身份证号）

联系电话：（患者联系电话）

为确保双方权益，便于医疗服务的实施，经甲乙双方友好协商，就甲方向乙方提供医疗服务事宜，达成如下协议：

一、医疗服务内容：

1.甲方将为乙方提供医疗护理服务，包括但不限于常规体格检查、药物治疗、手术治疗等。

2.乙方有权根据医疗需要选择是否接受甲方提供的医疗服务项目，如拒绝部分项目，应当签署知情同意书。

二、医疗服务标准：

1.甲方将按照国家相关法律法规和医疗服务标准为乙方提供医疗服务，努力保障医疗质量和安全。

2.乙方有权要求甲方为其提供优质的医疗服务，甲方应尽最大努力做到专业、细致、耐心。

三、医疗服务费用：

1.乙方享受甲方的医疗服务需支付一定费用，具体费用标准详见《医疗服务费用清单》。

2.乙方应按时足额支付医疗服务费用，如有特殊情况需延期支付，应事先通知甲方并取得书面同意。

四、病情告知和隐私保护：

1.乙方应如实告知甲方自身的病情以及身体状况，以便甲方为其提供更准确的医疗服务。

2.甲方对乙方的个人信息和病情信息应当进行严格保密，不得擅自泄露给第三方。

五、责任承担：

1.在医疗过程中，如因甲方过失或疏忽导致乙方损失，甲方应承担相应责任并进行有效赔偿。

2.乙方如因未按甲方医嘱执行导致身体损害，应自行承担相应的责任及后果。

六、协议的变更：

1.双方协商一致可以修改本协议的内容，应当以书面形式进行，经双方签字确认后生效。

2.未经双方协商一致，