胆胰十二指肠结合部穿孔的处理PPT课件.pptx

胆胰十二指肠结合部穿孔的处理TreatmentofPerforationofBiliopancreaticoduodenalUnionArea胆胰肠结合部是指胆管、胰管和十二指肠的汇合部位，其中心位置是Vater壶腹或十二指肠乳头，而其范围则更大，还应包括胆管的胰后段、胰管的胰头段及十二指肠乳头开口所在的十二指肠肠段（多为十二指肠降段）。此部位也是胆汁、胰液和胃肠液体的汇合之处。胆胰肠结合部医源性损伤的术中发现与处理--彭承宏中国实用外科杂志2013年5月1984.09－2005.06共治疗（包括院外会诊）胆胰十二指肠结合部穿孔病人13例穿孔原因例数死亡术中胆道探子损伤63EST损伤73常见原因：1、胆管探查术，胆道探子穿通:(1)向十二指肠肠腔内穿孔胆管十二指肠瘘(2)向十二指肠壁外穿孔腹膜后脓肿2、内镜括约肌切开术（EST）：(1)切口过长(2)前切(Precut)胆管前壁十二指肠腔内穿孔发生率1、胆总管探查术致穿孔(1)、胆管前壁十二指肠内瘘约2%(2)、胆管后壁十二指肠外瘘约0.1%2、EST切开过长约1%临床表现：胆管十二指肠内瘘:仅少量出血无任何临床表现，常在术后ERCP时发现瘘口。临床表现：腹膜后胆胰十二指肠瘘胆道探子损伤EST损伤3-40天天术后当天腹痛内0天无数小时后皮下积气特右大腿，右胸双颈皮下殊3天腹痛进入缓解期4天4天右腰痛、呃逆、低烧5天右腰痛扩散到右背、右肩胛6天自觉右腰背发炎，血象轻度升高7天右腰背红肿，发烧38℃±10天腰痛加剧，右髂窝包块，高烧15天高烧，右阴囊积液，右下肢活动障碍20天十二指肠梗阻25天腰痛，呕吐，发烧三联症持续发展30－60天反复开腹引流胆汁、胰液、胃液、十二指肠液外漏腹膜后组织坏死出血感染、出血、消化液漏，衰竭、死亡诊断早期：1、手术使用探子探查胆管下端，应考虑到有此可能。2、手术后不明原因的右腰痛，应引起注意3、EST后2天内经常检查皮下气肿4、发现可疑应作B超，CT检查。警惕各种现象的干扰穿孔后5天内，症状不明显，手术后的病人症状可被术后切口痛掩盖，而EST后的病人第2－3天可以出现腹痛缓解期，压痛可以减轻。早期体温不一定很高早期血象不一定升高，只有中性粒细胞较高早期B超检查一般无阳性发现早期漏诊病例举例例1、手术损伤：女50岁，手术：2000年5月24日，胆总管探查，探子捅穿后壁术后：d1-4T38℃±“恢复”顺利，3日排气，拔除胃管d5T37.8℃诉右腰痛，医生说是睡太久，进半流食无不良反应d8T37.8℃WBC13.4，N0.83，右腰痛加重，医生说没问题d10T38.1℃右腰背部皮肤发炎，浮肿发红d14T37.8℃胃胀不消化，左上腹鼓包并有蠕动波，B超见右肝下积液，认为是：术后胰腺炎。D18T38.5℃B超见右肾前积液，穿剌抽出粘稠脓液，以为万事大吉d25T37.5℃开始出现下午呕吐d30T37.8℃呕吐隔餐，隔夜饮食，患者急聚衰竭,贫血、黄疸,下肢浮肿d42T39.2℃由当地转来我院，已接近死亡早期漏诊举例：例2：EST损伤:d0因胆总管结石作ESTd1腹痛，查血AMS1100U，认为是EST造成轻微AP.d2腹痛减轻，继续按AP处理d3出现右背，右腰痛，继续观察。d4T37℃，WBC5.7，N0.91,CT:胰周、胰后、肾后大量气体影，确定为穿孔！立即手术，总管切开取石,T管引流，十二指肠后置乳胶管引流，另在盆腔内放一乳胶管引流。d5T37.2℃，WBC4.1，N0.87，乳胶管引流量不多d11高烧、寒战，腹胀，P：120，R28，血压，引流管周围出血，阴囊血肿，右髂窝红肿，右大腿活动受限。连夜手术，腹膜后发臭。大量红色烂鱼肉样组织，可随手抓出来。d13呼吸困难，皮下广泛出血，胃出血，胆汁停止分泌(12ml/24h)d14死亡腹膜后胆胰十二指肠瘘的CT特点:早期：1、胰头后方软组织散在气泡(EST后多见)2、右肾前筋膜增厚3、右肾周少量积液4、右侧腹壁软组织增厚后期：1、胃内多