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编号：
山西省病残儿医学鉴定申请、审批表
县（市、区）：
患儿姓名：
申请单位：
山西省人口和计划生育委员会制
患 姓 名儿 出生年月
姓 名
父
亲 出生日期
情 工作单位况
职 务
母 姓 名亲
情 血 型
况 职 务
性 别
血 型政治面貌血 型
身份证号政治面貌工作单位身份证号
贴照片处
母子（女）近期半身合影横三寸照片
加盖县计生局骑缝章
出生日期
家 有无家庭病史：有 无 病史结论：
庭 三代直系、旁系血亲中有无与患儿患同样疾病者，其基本情况：病
史 姓 名
姓 名
性别 出生年月 关系
性别 出生年月 关系
患儿主要病史
申请事项及理
由 申请人签字：父亲
母亲
年 月 日
女方单位或村（居）委初审意见：
经办人 负责人
年 月 日（章）女方乡镇（街办）计生办审核、社会和家系调查意见：
县（市、区）计生局初审意见：
经办人 负责人
年 月 日（章）
负责人：
年 月 日（章）
市级鉴定情况：
1、病史：
2、体格检查：
3、辅助检查结果：
4、诊断：
5、鉴定结论及再生育指导意见：
鉴定组组长签字：鉴定组专家签字：
年 月 日（鉴定专用章）
市级鉴定组复鉴结论：
鉴定组组长签字：鉴定组专家签字：年 月 日
省级病残儿医学鉴定组鉴定结论：
市人口计生委审批意见：
鉴定组组长签字：鉴定组专家签字：
年 月 日（鉴定组专用章）
负责人签字：年 月 日
备注
山西省病残儿医学鉴定结论通知书（样表）
（）残病鉴字[20 ] 号
：
根据《山西省病残儿医学鉴定管理办法》的有关规定，
病残儿医学鉴定组于年月日通过研究病史、体格检查、辅助检查等方式，对患儿的病残情况进行了全面认真的鉴定，现将有关情况通知如下：
一、诊断依据及结果：
二、鉴定结论：
三、再生育指导建议：
病残儿医学鉴定组（盖章）年 月 日
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