医保定点申请书.doc

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绍兴市基本医疗保险

定点零售药店申请书

申请单位:

申请时间：

申请表

《药品经营企业许可证》、《营业执照》、《药品经营企业质量管理规范》（ＧＳP)认证证书(核原件收复印件）

三、上年度市场监督管理部门公布药品质量信用等级情况;

四、经营场所房屋产权证明或经营场所租赁合同及产权证明复印件（核原件收复印件）;

五、零售药店企业总部法定代表人及经营者身份证（核原件收盖章复印件)、法人授权委托书、代理人身份证原件、复印件;

六、单位银行账户信息的证明材料；

七、药店购进(连锁医药企业为配送）、验收、销售等三个环节信息系统录入、查询数据情况的数码截图打印件（至少6张)；

八、《药学技术人员情况登记表》、《从业人员情况登记表》;

九、执业药师资格证、注册证、身份证；

十、《药店现销售的浙江省基本医疗保险目录内药品清单和统计表》

十一、近半年主营业务开展情况表；

十二、劳动(劳务）合同人员花名册及参保证明;

十三、工资表、排班表；

十四、承诺书

药店名称

注册地址

使用面积m2

营业场所

仓库

经营范围

经营年限

药店负责人

职称／执业资格

电话

药店质量负责人

职称／执业资格

电话

联系人

联系电话

药品经营许可证号

单位开户银行及帐号

连锁公司或母公司名称

人

员

构

成

药学技术人员数

共＿＿＿人，其中：执业(中）药师＿＿人。

高级职称＿_中级职称＿＿初级职称_＿

取得职业资格证书的从业人员数

其他人员数

合计

申

请

内

容

（申请单位印章）

法人代表签字年月日

绍兴市社保局审核意见

（印章)

年月日

附件二：

承诺书

本单位承诺所提交的绍兴市基本医疗保险定点医药机构服务申请相关材料真实、合法、有效，如有不实,愿意承担一切责任、后果.

申请单位法人（签章）年月日

申请单位（签章）年月日

承诺书

本单位承诺在签约成为绍兴市基本医疗保险定点医药机构后，在绍兴市医疗保险服务协议存续期间，按医疗保险经办机构要求传送实时刷卡结算影像信息，如未能按要求传送，愿意解除定点服务协议并承担因此引起的其他一切责任和后果。

申请单位法人（签章）年月日

申请单位（签章)年月日

附件三：

零售药店近半年主营业务开展情况表

自——至——（月）

总零售额（元）

西药零售额(元）

中成药零售额(元）

中药饮片零售额(元）

合计

附件四:

零售药店现销售的浙江省医保药品

目录内西药品种清单

序号

药品通用名

剂型

规格

生产企业

对应浙江省医保药品目录编码

附件五:

零售药店现销售的浙江省医保药品

目录内中成药品种清单

序号

药品名称

规格

生产企业

对应浙江省医保药品目录编码

附件六：

零售药店现销售的浙江省医保药品

目录内中药饮片清单

序号

药品名称

序号

药品名称

附件七：

零售药店现销售的浙江省基本医疗保险目录内药品统计表

西药

中成药

中药饮片

医保目录内品种

数量

医保目录外品种

数量

合计

医保目录内品种

数量

医保目录外品种

数量

合计

医保目录内品种

数量

医保目录外品种

数量

合计

数量合计

占比

附件八：

零售药店从业人员情况登记表

姓名

身份证号

从业资格证编号

在本药店或本药店企业参加社保时间

附件九：

零售药店药学技术人员情况登记表

姓名

身份证号

执业药师资格证

编号

职称

注册在本药店执业时间

在本药店或本药店企业参加社保时间

法人委托书

兹委托何金海同志,身份证号3３947７6前往人社局办理,诸暨市康祥大药房有限公司草塔分公司在20１６年度的医保定点申请工作。

日期：201６．1０．18

委托单位：

法人签字:

企业员工花名册

姓名

性别

出生年月

文化程度

从业时间

职称

职务

寿槐定

男

１9６5。０9

中专

1７年

中药师

法人代表

石小彩

女

１973．0４

中专

7年

执业中药师

企业负责人

吴建明

男

１964.８

大专

8年

执业中药师

质量负责人

朱