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特殊需要儿童工作手册

学生班级：____________

学生姓名：__________

宁夏特殊教育学校

宁夏特殊教育学校特殊需要儿童申请表

类别：视障听障其他

学生姓名

性别

出生年月

身份证号

残疾类别

〔复印件附后〕

等级

残疾证号

家庭住址

监护人情况

与儿童的关系

姓名

年龄

文化程度

职业

联系方式

申请

理由

申请人：

年月日

学校意见

备注

宁夏特殊教育学校

特殊儿童根本情况表〔二〕

儿童姓名：性别出生年月日

家庭住址：

调查对象：父亲()母亲()其他人

调查者：填表日期年月日

一、家庭背景

请你仔细阅读各工程，然后填空或在符合工程后的括弧内打“√”。

(一)家庭成员：同住人数()

1．父亲情况

姓名：年龄工作单位

(1)文化：

①文盲()②半文盲()③小学()

④初中()⑤高中()⑥中专()

⑦大专()⑧大学()⑨大学以上()

〔2〕职业〔专业或工种〕

①科技人员()②行政人员()③文教工作()

④医务工作()⑤商业工作()⑥军人()

⑦社会效劳工作()⑧企事业工人()

⑨农林牧渔劳动()⑩个体经营()

○11待业()○12退休()

○13其他()说明：

(3)身体情况：

①健康()②一般()③有病()说明：

(4)精神状态：

①健全()②智力缺陷()

③狂躁、抑郁、精神分裂()说明

④神经官能症()⑤癫痫()⑥脾气乖僻()

⑦酗酒()⑧自杀()⑨其他()说明：

(5)居住情况：

①与子女同住()②不常同住()③不同住()

(6)个性特点：

①外向()②中间()③内向()

(7)嗜烟：①是()②否()说明：

(8)与子女关系：

①亲热()②一般()③疏远()④不融洽()

2．母亲情况

姓名：年龄：工作单位：

(1)文化：

①文盲()②半文盲()③小学()

④初中()⑤高中()⑥中专()

⑦大专()⑧大学()⑨大学以上(

(2)职业(专业或工种)：

①科技人员()②行政人员()③文教工作()

④医务工作()⑤商业工作()⑥军人()

⑦社会效劳工作()⑧企事业工人()

⑨农林牧渔劳动()⑩个体经营()

○11待业() ○12退休()

○13其他()说明：

(3)身体情况：

①健康()②一般()③有病()说明：

(4)精神状态：

①健全()②智力缺陷()

③狂躁、抑郁、精神分裂()说明：

④神经官能症()⑤癫痫()⑥脾气乖僻()

⑦酗酒()⑧自杀()⑨其他()说明：

(5)居住情况：

①与子女同住()②不常同住()③不同住()

(6)个性特点：

①外向()②中间()③内向()

(7)嗜烟：①是()②否()说明：

嗜酒：①是()②否()说明：

(8)与子女关系：

①亲热()②一般()③疏远()④不融洽(

3．父母婚姻及生育情况

(1)结婚年龄：

①父亲()岁②母亲〔〕岁

(2)初产年龄：

①父亲()岁②母亲〔〕岁

(3)血缘关系：

①无血缘关系()②远亲()③近亲()

(4)婚姻是：

①自由恋爱()②父母包办()③环境所迫()

④其他()说明：

(5)夫妻关系：

①很融洽()②一般()③感情冷淡()

④常闹矛盾()⑤分居()⑥离婚()

(6)母亲生育史

①()胎②()产③()次流产

(7)子女数目：

①独生子女()②多生子女(