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医疗器械经营许可注销申请表

（样表）

企业名称(公章):与营业执照登记名称一致

申请人: 法定代表人（企业负责人）

联系电话:

申请日期:

医疗器械经营许可注销申请表

企业名称

与原许可证一致

许可证编号

与原许可证一致

发证日期

与原许可证一致

统一社会信用代

码

与原许可证一致

有效期限

与原许可证一致

法定代表人

与原许可证一致

企业负责人

与原许可证一致

经营方式

批发 零售 批零兼营

经营模式

销售医疗器械 为其他生产经营企业提供贮存、配送服务

住 所

与原许可证一致

经营场所

与原许可证一致

库房地址

与原许可证一致

经营范围(旧版)

与原许可证一致

经营范围(新版)

与原许可证一致

联系人

姓名

身份证号

联系电话

传真

电子邮件

填写经办人

/

/

注销原因

本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。

法定代表人(签字）: （企业盖章）

年 月 日

同时申请第二类医疗器械经营备案标注取消的，附申请报告

关于申请注销《医疗器械经营许可证》及

标注《第二类医疗器械经营备案凭证的报告》取消的报告

永州市市场监督管理局：

因（原因），我公司申请将《医疗器械经营许可证》（证书编号：********）注销，同时标注（《第二类医疗器械经营备案凭证》凭证编号：********）取消。停止一切医疗器械经营行为。

申请人：签名

申请单位：盖章

年月日

二、《医疗器械经营许可证》正、副本原件、复印件

旧的《医疗器械经营许可证》（《第二类医疗器械经营备案凭证》）原件。如有遗失，提交复印件，并同时提交原件遗失声明承诺书

遗失声明承诺书

因（原因），将《医疗器械经营许可证》（证书编号：********）（《第二类医疗器械经营备案凭证》凭证编号：********）遗失属实。

承诺人：签名

承诺单位：盖章

年月日

三、经办人授权证明

填写要求：

1、法人授权委托书，授权时间不得少于1个月，应包含受理日期，领证日期。落款的委托人为法人，落款的日期应与起始授权时间相同或在此之前。

2、法人及被委托人身份证正反面复印件必须粘贴在委托书上。

法人授权委托书

永州市市场监督管理局：

兹委托我公司（身份证号码：手机号码：）。前来你局办理我公司关于申请第三类医疗器械经营许可注销及第二类医疗器械经营备案标注取消事项相关事宜。我公司对以上被委托人所办理的事项承担法律责任。授权书期限：年月日至年月日。

法人签字或私章：

（加盖公章）

年月日