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消防技术服务机构执业信息自查申报表
从业
条件
基础信息
机构名称
法人代表
联系电话
统一社会信用代码
服务类型
□消防设施维护保养检测
□消防安全评估
实际办公地址
场所面积
机构现址
从业人员
注册消防
工程师姓名
注册号
是否全
职在岗
社保连续缴纳情况
消防设施
操作员姓名
职业资
格等级
证书号
是否人
证合一
社保连续
缴纳情况
存在问题及
整改情况
设备配备
消防技术服务基础设备、消防设施维护保养检测、消防安全评估设备是否按照《消防技术服务机构从业条件》要求配备。
□是□否
存在问题及
整改情况
执业
项目
2023年1月以来的执业项目（若此表不够，可以加页填写）
序号
服务项目名称
服务项目地址
服务类型（检测/维保/评估）
服务时间
项目负责人
消防设施操作员
是否签订服务合同
是否出具虚假失实报告
1
2
3
……
存在问题及
整改情况
其它问题
填表说明：1.本表由消防技术服务机构填写，并在首页单位名称处加盖公司印章。自查申报情况作为各级消防救援机构检查的依据，所填信息必须如实填写；2.表格内容应与社会消防技术服务系统对外发布信息一致；3.此表填写2023年1月至今的全部执业项目；4.表格可根据填表内容追加；5.此表不报送总队，与承诺书一并交辖区大队归档备查。
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