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[院感自查问题及整改措施记录]院感自查整改措施

市卫生局：

为了深刻吸取我院发生医院感染暴发事件的教训，2022年8月以来,我院

先后召开了院务会、院支委会、院感管理委员会会议，各科也先后召开了科务

会，通报了市区卫生疾控执法部门领导及专家来我院进行的院感专题研讨会精

神。院长某某带领院务会、院感管理委员会成员连续2天现场办公并召开了院

感专题会，针对各科查找出的院感问题和建议，根据市区卫生疾控执法部门领

导和专家们的意见，结合我院实际情况，特制定《医院感染管理整改落实方

案》。

一、指导思想及整改目标：

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，以深入学习贯彻科学发展

观为动力，以医院感染管理的相关法律法规为标准，以医院科学设置、科学管

理、科学发展为最终目标要求，通过整改，着力解决对医院感染管理思想重视

不够、管理人员配置不规范、相关制度不健全、制度规范执行不逗硬、必要设

施设备不足等突出问题，达到提高医院感染管理水平，更好维护病人及全院医

护人员的身体健康，有效规避院感恶性事件的再次发生，确保医疗安全的目

的。

二、具体整改措施：

(一)进一步完善医院感染管理组织体系：在有医院感染管理委员会、兼职

院感科长、专职防控人员、各科有院感小组的基础上，尽快设立专职的院感科

长，形成完整的院感管理组织体系：医院感染管理委员会(院长任主任、副院长

任副主任、各职能科室负责人为成员，院感委员会下设办公室，分管领导兼办

公室主任、院感科长为办公室副主任),院感科(设专职科长及专职工作人员)、

各科设院感小组,科室负责人为组长,科室骨干为成员,使医院感染防控工作有组

织保障。(牵头领导：，责任人：整改时限：2022年月前)

(二)设立急性观察病区：将原三病区(女病区)和原应急病区合并为急性观

察病区，中间连接带改建为病人开放场地，集中收治新入院男女病人，住院观

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察7-10天，排除感染性疾病后再转住其他病区，以形成缓冲区，切实避免潜伏

期感染源、隐性感染源进入其他病区。(牵头领导：责任科室：参与科室：

整改时限：)

(三)进一步健全完善管理制度：根据某某市2022年医政工作要点、卫生部

2022年“以病人为中心、以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案

中对医院感染管理的相关规定与要求，结合医院院感控制的薄弱环节，进一步

建立完善《门诊筛查制度》、《探视陪伴制度》、《病人开放管理制度》及《陪伴

须知》，明确职工患感染性发热疾病时的工作限制及休假规定，职工、职工家属

患感染性发热疾病不得进入病区治疗等规定，从而尽可能地控制外源性感染

源。(牵头领导：责任科室：整改时限：)

(四)落实制度、严格逗硬：要进一步完善院感考核奖惩办法和责任追究办

法，成立院感质量考核小组，细化考核指标，增强办法的可操作性及合理性，

院感科每月组织对全院实施院感质量考核，并在每月的院周会上进行质评，逗

硬奖惩措施，交流管理经验，着力形成良好的院感管理长效机制。同时每月根

据各科的环境卫生学及消毒药械监测结果，对发现的问题要认真分析，及时处

理，要求责任科室限期整改到位，对问题严重的科室、限期整改不达标的科室

要坚决惩处，决不手软。各临床科室、检验室要严格执行无菌技术操作规程及

消毒隔离制度，严格治疗室规范化管理及急救物质管理，每周坚持做一次终末

消毒处理，严格无菌物品与非无菌物品分类放置，所有可重复使用的物品严格

做到高压灭菌，认真做好可致医源性感染的细节护理工作。新增消毒设施的科

室应立即着手建立规范消毒记录。(牵头领导：责任科室：参与科室：整改

时限：)

(五)加强院感监测：严格按照《医院感染管理办法》及卫生部公布的《医

院监测规范》相关要求，扎实开展医院感染管理的日常监测工作。重点是医院

环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、住院病人医院感染监测、重点科室、重

点区域的医院感染监测。月内拟与市疾控中心达成环境卫生学与消毒药械的监

测协议，近期已充实检验人员，编内考调1人，编外已聘1人，作必要的技术

准备及硬件准备后逐步开展各监测项目。(牵头领导：责任科室：整改时

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限：)

(六)加强院感及传染病知识培训力度：针对我院医务人员对医院感染管理

基础理论掌握不够和基本技能缺乏的