工伤认定申请告知单.doc

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工伤认定申请告知单

一、申请期限

职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

用人单位未按照前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

用人单位未在第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位承担。

二、需要提交的材料（除上下班交通事故类）

1.《工伤认定申请表》（填写完整，职工或其近亲属签名，加盖用人单位公章）

2.《工伤认定申请材料清单》（逐条填写所提交的工伤认定申请材料名称）

3.劳动合同文本复印件或事实劳动关系有效证明。

（1）若为职工为劳务派遣，另需提供实际用工单位与劳务公司的派遣协议

（2）若为参加工伤保险的建筑企业职工，需要提交参保登记表及花名册

4.职工居民身份证正反面复印件（职工近亲属提出工伤认定申请的，需提交近亲属关系的有效证明）

5.医疗诊断证明（初诊病历及其封面、出院记录、检查报告单等）或者职业病诊断证明书（或者鉴定书）复印件；职工死亡的，应提供死亡证明（包括居民医学死亡证明、火化证明、尸体检验报告等）

6.授权委托书和联系函（同时应提交联系函中所指定经办人的身份证复印件）

7.目击（了解）事故的两个证人出具的证言（陈述所目击或了解的事故经过），以及两个证人《居民身份证》复印件

8.用人单位出具的事故调查报告（写明事故时间、地点、经过、原因以及受伤具体部位、诊断时间、诊断医院、诊断结果等）

9.属于以下情况的另需提供相关材料

（1）若为因工外出期间发生事故的，另需提供因工外出证明

（2）若为在工作中受到他人暴力伤害的，应提供公安机关的接处警信息和有关证明（应写清楚事故时间、事故地点、事故经过、事故原因等）或者人民法院的判决书等有效证明

（3）若为工作中发生交通事故的，另需提供道路交通事故认定书复印件及行驶路线图

（4）若为在单位组织的文体活动中受伤的，另需提供文体活动证明

三、需要提交的材料（上下班交通事故类）

1.《工伤认定申请表》（填写完整，职工或其近亲属签名，加盖用人单位公章）

2.《工伤认定申请材料清单》（逐条填写所提交的工伤认定申请材料名称）

3.劳动合同文本复印件或事实劳动关系有效证明。

（1）若为职工为劳务派遣，另需提供实际用工单位与劳务公司的派遣协议

（2）若为参加工伤保险的建筑企业职工，需要提交参保登记表及花名册

4.职工居民身份证正反面复印件（职工近亲属提出工伤认定申请的，需提交近亲属关系的有效证明）

5.医疗诊断证明（初诊病历及其封面、出院记录、检查报告单等）；职工死亡的，应提供死亡证明（包括居民医学死亡证明、火化证明、尸体检验报告等）

6.授权委托书和联系函（同时应提交联系函中所指定经办人的身份证复印件）

7.公安机关交警部门出具的《交通事故责任认定书》或人民法院的生效裁判文书

8.上（下）班路线图（标注起点、终点、出事地点、行驶方向，可网上下载或手绘）

9.居住地证明（发生事故时的实际居住地，可为户口本、房产证、租房协议、居住证等）

10.作息时间证明及考勤表

11.用人单位出具的事故调查报告（写明事故时间、地点、经过、原因以及受伤具体部位、诊断时间、诊断医院、诊断结果等）

注意事项：1.填制的表格请用签字水笔；2.用人单位提供的材料需加盖公章；3.提供复印件时需带原件以备核对。